Аналитика каналаMaxГастроэнтеролог ХАРИТОНОВ Андрей Геннадьевич

Восстановление слизистой желудка В социальных сетях можно встретить видео, где просветлённые "специалисты" негативно высказываются о применении ингибиторов протонной помпы (ИПП) при повреждении слизистой оболочки желудка. "Ведь ИПП не заживляют слизистую оболочку! А надо заживить, поэтому вот вам список добавок для этого". С одной стороны, всё верно: ИПП напрямую не влияют на процессы восстановления слизистой оболочки желудка (СОЖ), да это чаще всего и не требуется. В большинстве случаев наш организм прекрасно справится без баночек/БАДочек, облепиховых масел, отваров семени льна и скользких вязов. Он умеет хорошо реагировать в ответ на повреждение. Задача врача - выявить ситуации, когда повреждение стало хроническим, и попытаться устранить фактор, его вызывающий. Хроническое повреждение СОЖ вызывает, например, инфекция Helicobacter pylori и приём некоторых лекарств (ярким образчиком являются аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты), а также иные факторы. На фоне этой агрессии слизистая может покрыться эрозиями и язвами. Но данные факторы мы можем устранить, после чего все дефекты заживают. Почему? Это наши лекарства "для желудка" подействовали? Отчасти да, в основном же дело в другом. В желудке действует мощная саморегулирующаяся система защиты клеток СОЖ от повреждающего действия соляной кислоты (HCl). Или вы думаете, что данная кислота переваривает не только пищу, но и наш желудок? Нет, конечно. Существует несколько механизмов защиты. Например, контроль секреции HCl. Когда pH в просвете желудка падает ниже 3.0, происходит снижение синтеза соляной кислоты, а при рН 1.0 секреция HCl подавляется полностью. Поверхность СОЖ защищена от кислой среды желудка толстым слоем слизистого геля (толщиной до 1 мм). В этом слое помимо воды и белков есть бикарбонаты, которые нейтрализуют HCl таким образом, что под слоем слизи у самой поверхности клеток СОЖ pH достигает почти нейтральных значений. Синтез и поступление бикарбонатов в слой слизи усиливается в ответ на присутствие избытка HCl. Вот такая уникальная саморегуляция! Кроме того, слишком кислая среда в желудке приводит к дополнительной продукции жидкой части желудочного сока, словно разбавляя его. Наконец, известны и другие механизмы защиты на случай, если клетки всё же оказались повреждены (эрозия, язва). Это реституция (замещение погибших клеток) и пролиферация. В СОЖ есть резервные клетки, которые мигрируют в зону повреждения и быстро восстанавливают брешь. Время реагирования - несколько минут и часов, оно короче в случае воздействия HCl на клетки желудка. Пролиферация - образование новых клеток, и в норме нужна для замены отмирающих клеток эпителия желудка. При повреждении пролиферация - один из механизмов восстановления погибших клеток, но этот процесс в отличие от реституции затягивается на несколько дней. Вот такая у нас саморегулирующаяся система. Но мы тоже помогаем: назначая ИПП, снижаем действие одного агрессивного фактора - соляной кислоты. Верно, ИПП не заживляют, организм сам с этим справится, но иногда ему нужно помочь. Например, убрать Helicobacter pylori или перестать бесконтрольно есть "обезболы". А облепиховые масла и БАДы для заживления желудка не нужны. Не тратьте деньги.

По возвращении из Москвы первое, что я делаю после разбора дорожной сумки --> дорожка и бег Не ужинать, ибо после еды размажет и захочется спать. Никаких отговорок вроде "я же всю неделю без выходных работал, и 4 часа в поезде ехал". Это всё отмазки, а здоровье не любит отмазки😁

Всем привет! А у кого такой же понедельник?😃

Важное напоминание У медицинских блогов, напомню, есть большое ограничение. Они информационные и не подразумевают назначение лечения. Но постоянно получаю вопросы: "можно попринимать этот препарат?" Или: "может стоит отменить лекарство?" Вам самим то не страшно лечиться вот так, выхватывая фразы из публикаций или читая ответы в комментариях? Мне было бы страшновато. Кстати, интересно: лечение в сети не пугает, а назначенные на приёме препараты - ещё как. Почему? Непонятно.

Рубрика #вопросответ

Трёхсотпроцентная (не)эффективность У нас часто принято ругать современную медицину, которая «не лечит, а калечит», «не пытается проникнуть в суть болезни», занимаясь только симптомами. Но все-таки прогресс медицины очевиден: антибиотики, анестезия и т.д. – что бы мы без них делали? А ведь когда-то так и было: врач обходился минимумом доступных средств и ставил диагнозы без анализов. Ну, почти без анализов, - проба мочи на вкус для исключения сахарного диабета входила в стоимость лечения больного. Сегодня я расскажу случай, который вошел в историю медицины как «операция с 300-процентной смертностью». Впечатлительным можно остановиться и пойти читать другие мои посты (там не так страшно). Итак, в первой половине 19 века в викторианской Англии жил и работал хирург из Шотландии Роберт Листон (Robert Liston), который был прозван «самым быстрым ножом в Вест-Энде» (это такой район в Лондоне). Листон получил широкую известность среди пациентов и коллег за скорость операций. Один из его рекордов (студенты засекали время) – ампутация ноги за 30 секунд с надреза до последнего шва. Средняя время ампутации нижней конечности Листоном была фантастической – 2,5 минуты! В то время не было наркоза и переливания крови, поэтому от того, как быстро будет проведена операция часто зависел ее исход (меньше кровопотеря, болевой шок и т.д.). Несмотря на свои научные труды, достижения, большое количество учеников отличный хирург Роберт Листон широкой немедицинской публике больше известен как автор операции с 300-процентным смертельным исходом. Как же так вышло? Эта курьезная и одновременно печальная история произошла во время одной из операций по ампутации ноги у пациента с гангреной (без операции пациент несомненно, погиб бы). Наркоза еще не было, поэтому пациент был обездвижен с помощью нескольких ассистентов хирурга. Операция началась, как обычно Листон молниеносными движениями ножа делал свое дело и… случайно отрезал палец одному из ассистентов. Увы, пациент скончался спустя несколько дней от инфекции (высокий процент смертности при гангрене даже после ампутации был нормой). Та же участь постигла и пострадавшего ассистента: нож то был инфицирован. Кто же был третьим? Во время операции вокруг стояли наблюдатели. Большинство сходятся во мнении, что третьим пострадавшим стал пожилой хирург, который находился недалеко от оперирующего и пациента. Одним из взмахов ножа Листон задел одежду наблюдателя, не коснувшись его тела. Однако кровь на ноже и собственной одежде так испугала третьего пострадавшего, что он умер на месте (инфаркт?). Возможно, испугала старого доктора не столько кровь, сколько более ранняя история с Листоном, когда в погоне за скоростью он отрезал не только ногу, но и мошонку одному из пациентов. Несмотря на такие казусы, Роберт Листон был действительно талантливым хирургом и новатором. Он одним из первых заговорил о чистоте операционной, перед операцией всегда мыл руки и использовал чистые перевязочные средства. Листон изобрел ряд инструментов, которые используются до сих пор (костные шипцы-кусачки Листона, нож Листона). Наконец, он впервые в Европе применил эфирный наркоз во время операции, после чего его уникальная скорость стала не нужна. #историямедицины

СИНДРОМ УИЛКИ А вы знаете, что однажды мне оставили хороший отзыв за редкий диагноз, который удалось распознать? Не сразу, но мне всё же удалось выяснить, что за редкий диагноз я поставил (в отзывах же не пишут историю болезни😁 вот и пришлось гадать, о чём же речь). Итак, это был синдром Уилки или синдром верхней брыжеечной артерии или артериомезентериальная компрессия. Видите на картинке слева: часть двенадцатиперстной кишки проходит в углу между аортой и верхней брыжеечной артерией. В этом пространстве помимо кишки есть ещё и внутрибрюшной жир. При остром угле отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты в сочетании с потерей жировой прослойки может произойти сдавление кишки сосудов. Это приводит к хроническому нарушению проходимости пищи по кишке, замедляется эвакуация пищи из желудка. Клинически хроническая тошнота, часто - рвота, в нашем случае и приступы сильной боли в эпигастрии после еды. В определённом положении боль купировалась. КТ ангиография была первым методом, который я назначил, и всё оказалось верным: заподозренный диагноз оказался реальным. Почему острый сосудистый угол раньше не вызывал жалоб? Ему мешал это делать внутрибрюшной жир. Как только произошла потеря веса по объективным причинам - появились жалобы. Лечение обычно заключается в возврате веса к прежним показателям за счёт кормления. В нашем случае это энтеральные смеси внутрь и желательно питательные растворы внутривенно. В сложных случаях - операция. #синдромуилки #артериомезентериальнаякомпрессия

Всем привет! Хочу напомнить,что современные схемы эрадикации (устранения) Helicobacter pylori из организма достигают 90% эффективности. Не 100, это правда. Но каждая попытка внести что-то авторское может снизить эффективность такой схемы. И приходится выбирать новую. Важно помнить и о возможности ошибок тестов. С этим связаны в том числе истории бесконечного лечения (особенно, если ориентироваться на плюсики от некоторых не очень качественных быстрых тестов при гастроскопии). Также важно знать, что эффективность лечения подтверждается НЕ биопсией и НЕ быстрым тестом во время гастроскопии. Это прописано во многих руководящих документах, но почему-то они игнорируются.

Маленькая заметка: не существует субатрофического гастрита. Атрофия или есть, или нет. Современные эндокописты еще и направят гастроэнтеролога по верному пути: атрофия в рамках аутоиммунного гастрита, или есть косвенные признаки хеликобактерной инфекции. А еще они опишут локализацию участков атрофии - это тоже нам помогает. На практике большинство протоколов гастроскопии только путают нас, гастроэнтерологов, и пугают пациента. Увы, приходится просить повторно выполнить исследование лишь с одной целью: понять, что же предыдущий специалист увидел #гастрит #атрофия

Иммуносупрессоры и продукты питания А вы знали, почему пациентам на иммуносупрессивной терапии не рекомендуется употреблять некоторые продукты? И это не про диету, а про безопасность. Иммуносупрессия и воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) часто идут рука об руку. Поэтому в 2021 году вышел европейский Консенсус по предотвращению, диагностике и лечению инфекций у пациентов с ВЗК [PMID: 33730753]. В положении 5.3. можно прочитать такое утверждение «Пациенты, получающие иммунодепрессанты, подвержены риску более тяжелых инфекций, вызванных Salmonella enteritidis и Salmonella typhimurium, а также… инфекций, вызванных Listeria monocytogenes. Авторы Консенсуса, проанализировав имеющиеся данные, предлагают соблюдать меры пищевой безопасности пациентам с ВЗК, получающим иммуносупрессивную терапию, и в первую очередь блокаторы фактора некроза опухоли альфа (адалимумаб, инфликсимаб, голимумаб, цертолизумаб). Это, в частности, связано с тем, что случаи листериоза были описаны прежде всего для этой терапии у гастроэнтерологических и ревматологических пациентов [PMID: 22626505]. L. monocytogenes это бактерии, которые широко распространены в природе — их можно обнаружить в почве, воде и желудочно-кишечном тракте животных. Загрязнение овощей может происходить через почву или при использовании навоза в качестве удобрения. Готовые к употреблению пищевые продукты могут также загрязняться во время их переработки, а бактерии могут размножаться до опасных уровней во время распределения и хранения. Наиболее часто причастными к листериозу оказываются следующие пищевые продукты: а) продукты с длительным сроком хранения в холодильнике (при достаточно длительном хранении при температурах, поддерживаемых в холодильнике, количество листерий в продуктах может значительно увеличиться); б) продукты, употребляемые без последующей обработки, например без тепловой обработки, которая позволила бы убить листерии. Существует два основных типа листериоза: неинвазивная форма и инвазивная форма. В первом случае (он называется также фебрильный листериозный гастроэнтерит) речь идёт о лёгкой форме болезни, развивающейся, в основном, у здоровых людей. Симптомы включают диарею в течении 2-3 дней, повышенную температуру, головную боль и мышечные боли. Инвазивный листериоз – болезнь тяжёлая, поражающая внутренние органы, способная вызвать сепсис и другие серьёзные осложнения. Группы риска – беременные женщины, пациенты на иммуносупрессии или с уже развившимся иммунодефицитом, а также дети и пожилые люди. Выходит, пациенты с ВЗК, получающие иммуносупрессивную терапию, должны быть информированы о рисках листериоза. Консенсус предлагает в качестве профилактики сальмонеллёза и листериоза следить за гигиеной питания и выбирать безопасные продукты питания. Например, следует отказаться от сырых яиц, непастеризованного молока, мягких сыров, а также недостаточно приготовленного или сырого мяса [PMID: 33730753]. Тар-тар, карпаччо – ребята на иммуносупрессорах, не стоит рисковать! Крупные вспышки листериоза в мире были зарегистрированы после употребления рыбы холодного копчения и сырой рыбы, паштетов [PMID: 33054262]. Пациентов следует проконсультировать относительно правильных методов обращения с пищевыми продуктами, таких как мытье огурцов или дынь перед употреблением, ополаскивание сырых фруктов и овощей перед нарезкой [PMID: 23569399]. В целом, ничего сверхъестественного, большинство опасных продуктов и блюд не входят в традиционную кухню. А даже если и входит, лучше что называется перестраховаться. #взк #язвенныйколит #болезнькрона #иммуносупрессоры