Аналитика каналаMaxГастроэнтеролог ХАРИТОНОВ Андрей Геннадьевич

Восстановление слизистой желудка В социальных сетях можно встретить видео, где просветлённые "специалисты" негативно высказываются о применении ингибиторов протонной помпы (ИПП) при повреждении слизистой оболочки желудка. "Ведь ИПП не заживляют слизистую оболочку! А надо заживить, поэтому вот вам список добавок для этого". С одной стороны, всё верно: ИПП напрямую не влияют на процессы восстановления слизистой оболочки желудка (СОЖ), да это чаще всего и не требуется. В большинстве случаев наш организм прекрасно справится без баночек/БАДочек, облепиховых масел, отваров семени льна и скользких вязов. Он умеет хорошо реагировать в ответ на повреждение. Задача врача - выявить ситуации, когда повреждение стало хроническим, и попытаться устранить фактор, его вызывающий. Хроническое повреждение СОЖ вызывает, например, инфекция Helicobacter pylori и приём некоторых лекарств (ярким образчиком являются аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты), а также иные факторы. На фоне этой агрессии слизистая может покрыться эрозиями и язвами. Но данные факторы мы можем устранить, после чего все дефекты заживают. Почему? Это наши лекарства "для желудка" подействовали? Отчасти да, в основном же дело в другом. В желудке действует мощная саморегулирующаяся система защиты клеток СОЖ от повреждающего действия соляной кислоты (HCl). Или вы думаете, что данная кислота переваривает не только пищу, но и наш желудок? Нет, конечно. Существует несколько механизмов защиты. Например, контроль секреции HCl. Когда pH в просвете желудка падает ниже 3.0, происходит снижение синтеза соляной кислоты, а при рН 1.0 секреция HCl подавляется полностью. Поверхность СОЖ защищена от кислой среды желудка толстым слоем слизистого геля (толщиной до 1 мм). В этом слое помимо воды и белков есть бикарбонаты, которые нейтрализуют HCl таким образом, что под слоем слизи у самой поверхности клеток СОЖ pH достигает почти нейтральных значений. Синтез и поступление бикарбонатов в слой слизи усиливается в ответ на присутствие избытка HCl. Вот такая уникальная саморегуляция! Кроме того, слишком кислая среда в желудке приводит к дополнительной продукции жидкой части желудочного сока, словно разбавляя его. Наконец, известны и другие механизмы защиты на случай, если клетки всё же оказались повреждены (эрозия, язва). Это реституция (замещение погибших клеток) и пролиферация. В СОЖ есть резервные клетки, которые мигрируют в зону повреждения и быстро восстанавливают брешь. Время реагирования - несколько минут и часов, оно короче в случае воздействия HCl на клетки желудка. Пролиферация - образование новых клеток, и в норме нужна для замены отмирающих клеток эпителия желудка. При повреждении пролиферация - один из механизмов восстановления погибших клеток, но этот процесс в отличие от реституции затягивается на несколько дней. Вот такая у нас саморегулирующаяся система. Но мы тоже помогаем: назначая ИПП, снижаем действие одного агрессивного фактора - соляной кислоты. Верно, ИПП не заживляют, организм сам с этим справится, но иногда ему нужно помочь. Например, убрать Helicobacter pylori или перестать бесконтрольно есть "обезболы". А облепиховые масла и БАДы для заживления желудка не нужны. Не тратьте деньги.

Иммуносупрессоры и продукты питания А вы знали, почему пациентам на иммуносупрессивной терапии не рекомендуется употреблять некоторые продукты? И это не про диету, а про безопасность. Иммуносупрессия и воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) часто идут рука об руку. Поэтому в 2021 году вышел европейский Консенсус по предотвращению, диагностике и лечению инфекций у пациентов с ВЗК [PMID: 33730753]. В положении 5.3. можно прочитать такое утверждение «Пациенты, получающие иммунодепрессанты, подвержены риску более тяжелых инфекций, вызванных Salmonella enteritidis и Salmonella typhimurium, а также… инфекций, вызванных Listeria monocytogenes. Авторы Консенсуса, проанализировав имеющиеся данные, предлагают соблюдать меры пищевой безопасности пациентам с ВЗК, получающим иммуносупрессивную терапию, и в первую очередь блокаторы фактора некроза опухоли альфа (адалимумаб, инфликсимаб, голимумаб, цертолизумаб). Это, в частности, связано с тем, что случаи листериоза были описаны прежде всего для этой терапии у гастроэнтерологических и ревматологических пациентов [PMID: 22626505]. L. monocytogenes это бактерии, которые широко распространены в природе — их можно обнаружить в почве, воде и желудочно-кишечном тракте животных. Загрязнение овощей может происходить через почву или при использовании навоза в качестве удобрения. Готовые к употреблению пищевые продукты могут также загрязняться во время их переработки, а бактерии могут размножаться до опасных уровней во время распределения и хранения. Наиболее часто причастными к листериозу оказываются следующие пищевые продукты: а) продукты с длительным сроком хранения в холодильнике (при достаточно длительном хранении при температурах, поддерживаемых в холодильнике, количество листерий в продуктах может значительно увеличиться); б) продукты, употребляемые без последующей обработки, например без тепловой обработки, которая позволила бы убить листерии. Существует два основных типа листериоза: неинвазивная форма и инвазивная форма. В первом случае (он называется также фебрильный листериозный гастроэнтерит) речь идёт о лёгкой форме болезни, развивающейся, в основном, у здоровых людей. Симптомы включают диарею в течении 2-3 дней, повышенную температуру, головную боль и мышечные боли. Инвазивный листериоз – болезнь тяжёлая, поражающая внутренние органы, способная вызвать сепсис и другие серьёзные осложнения. Группы риска – беременные женщины, пациенты на иммуносупрессии или с уже развившимся иммунодефицитом, а также дети и пожилые люди. Выходит, пациенты с ВЗК, получающие иммуносупрессивную терапию, должны быть информированы о рисках листериоза. Консенсус предлагает в качестве профилактики сальмонеллёза и листериоза следить за гигиеной питания и выбирать безопасные продукты питания. Например, следует отказаться от сырых яиц, непастеризованного молока, мягких сыров, а также недостаточно приготовленного или сырого мяса [PMID: 33730753]. Тар-тар, карпаччо – ребята на иммуносупрессорах, не стоит рисковать! Крупные вспышки листериоза в мире были зарегистрированы после употребления рыбы холодного копчения и сырой рыбы, паштетов [PMID: 33054262]. Пациентов следует проконсультировать относительно правильных методов обращения с пищевыми продуктами, таких как мытье огурцов или дынь перед употреблением, ополаскивание сырых фруктов и овощей перед нарезкой [PMID: 23569399]. В целом, ничего сверхъестественного, большинство опасных продуктов и блюд не входят в традиционную кухню. А даже если и входит, лучше что называется перестраховаться. #взк #язвенныйколит #болезнькрона #иммуносупрессоры

Маленькая заметка: не существует субатрофического гастрита. Атрофия или есть, или нет. Современные эндокописты еще и направят гастроэнтеролога по верному пути: атрофия в рамках аутоиммунного гастрита, или есть косвенные признаки хеликобактерной инфекции. А еще они опишут локализацию участков атрофии - это тоже нам помогает. На практике большинство протоколов гастроскопии только путают нас, гастроэнтерологов, и пугают пациента. Увы, приходится просить повторно выполнить исследование лишь с одной целью: понять, что же предыдущий специалист увидел #гастрит #атрофия

Всем привет! А у кого такой же понедельник?😃

По возвращении из Москвы первое, что я делаю после разбора дорожной сумки --> дорожка и бег Не ужинать, ибо после еды размажет и захочется спать. Никаких отговорок вроде "я же всю неделю без выходных работал, и 4 часа в поезде ехал". Это всё отмазки, а здоровье не любит отмазки😁

Рубрика #вопросответ

Важное напоминание У медицинских блогов, напомню, есть большое ограничение. Они информационные и не подразумевают назначение лечения. Но постоянно получаю вопросы: "можно попринимать этот препарат?" Или: "может стоит отменить лекарство?" Вам самим то не страшно лечиться вот так, выхватывая фразы из публикаций или читая ответы в комментариях? Мне было бы страшновато. Кстати, интересно: лечение в сети не пугает, а назначенные на приёме препараты - ещё как. Почему? Непонятно.

Всем привет! Хочу напомнить,что современные схемы эрадикации (устранения) Helicobacter pylori из организма достигают 90% эффективности. Не 100, это правда. Но каждая попытка внести что-то авторское может снизить эффективность такой схемы. И приходится выбирать новую. Важно помнить и о возможности ошибок тестов. С этим связаны в том числе истории бесконечного лечения (особенно, если ориентироваться на плюсики от некоторых не очень качественных быстрых тестов при гастроскопии). Также важно знать, что эффективность лечения подтверждается НЕ биопсией и НЕ быстрым тестом во время гастроскопии. Это прописано во многих руководящих документах, но почему-то они игнорируются.

СИНДРОМ УИЛКИ А вы знаете, что однажды мне оставили хороший отзыв за редкий диагноз, который удалось распознать? Не сразу, но мне всё же удалось выяснить, что за редкий диагноз я поставил (в отзывах же не пишут историю болезни😁 вот и пришлось гадать, о чём же речь). Итак, это был синдром Уилки или синдром верхней брыжеечной артерии или артериомезентериальная компрессия. Видите на картинке слева: часть двенадцатиперстной кишки проходит в углу между аортой и верхней брыжеечной артерией. В этом пространстве помимо кишки есть ещё и внутрибрюшной жир. При остром угле отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты в сочетании с потерей жировой прослойки может произойти сдавление кишки сосудов. Это приводит к хроническому нарушению проходимости пищи по кишке, замедляется эвакуация пищи из желудка. Клинически хроническая тошнота, часто - рвота, в нашем случае и приступы сильной боли в эпигастрии после еды. В определённом положении боль купировалась. КТ ангиография была первым методом, который я назначил, и всё оказалось верным: заподозренный диагноз оказался реальным. Почему острый сосудистый угол раньше не вызывал жалоб? Ему мешал это делать внутрибрюшной жир. Как только произошла потеря веса по объективным причинам - появились жалобы. Лечение обычно заключается в возврате веса к прежним показателям за счёт кормления. В нашем случае это энтеральные смеси внутрь и желательно питательные растворы внутривенно. В сложных случаях - операция. #синдромуилки #артериомезентериальнаякомпрессия

На днях я писал про сложности диагностики целиакии, и меня спросили про количество биоптатов. Почему раньше брали 2 биоптата, а сейчас больше (5-6)? Действительно, несколько лет назад (лет 15, наверное) предполагалось, что для диагностики целиакии достаточно двух образцов ткани из залуковичного отдела 12-перстной кишки. Шли годы, проводились исследования, показавшие, что с увеличением количества образцов повышается вероятность диагностики этой болезни. Вот одно из таких исследований. Наукой было установлено, что у некоторых людей изменения при целиакии локализуются только в луковице 12-перстной кишки. То есть есть взять образцы лишь в залуковичном отделе, можно ничего не найти. То же самое при других гастроэнтерологических заболеваниях. Например, исследования показали, что для гистологической верификации микроскопического колита должны быть отобраны как минимум по 2 образца из левых и правых отделов толстой кишки (но не из прямой). А вероятность выявления диагноза при 3+3 биоптатах даже выше, чем 2+2. Ещё одно заболевание в гастроэнтерологии требует гистологического подтверждения и достаточного количества образцов. Так, было показано, что при эозинофильном эзофагите вероятность гистологического диагноза достигает 99%, когда количество биоптатов равно 6. Они должны быть взяты из разных отделов пищевода, и наибольшая информативность достигается при биопсии из верхней, средней и нижней третей пищевода. Всё это должен знать гастроэнтеролог, прописав в своём назначении не только гастроскопию и колоноскопию, но также количество биоптатов и зону биопсии. Ведь гарантии, что эндоскопист знает, откуда надо брать, нет. К счастью, современные эндоскописты прекрасно осведомлены о стандартах диагностики.