Аналитика каналаMaxГастроэнтеролог ХАРИТОНОВ Андрей Геннадьевич

Зашёл в аптеку, и в двух окошках покупатели попросили... корвалол. "А я не подсяду на ваши антидепрессанты?" - часто спрашивают пациенты. Интересно, про корвалол с фенобарбиталом в составе такие вопросы задают? Для тех, кто не в курсе: антидепрессанты зависимости не вызывают. А фенобарбитал - да

ГОРЕЧЬ ВО РТУ ОТ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ? На днях с пациенткой разбирали, почему горечь во рту НЕ СВЯЗАНА с работой жёлчного пузыря. Тут в принципе не надо обладать глубокими медицинскими знаниями, просто включаем голову. Итак, жёлчный пузырь опорожняется после приёма пищи, и накопленная жёлчь поступает по желчным протокам в 12-перстную кишку. На этом собственно говоря можно было бы и закончить, больше пузырь с этой выделенной жёлчью дел не имеет. Но мы продолжим. В редких случаях горечь во рту связана с рефлюксом (забросом). И из 12-перстной кишки ей надо преодолеть 3 сфинктера, чтобы попасть в полость рта. Какие сфинктеры? Пилорический (между 12-перстной кишкой и желудком), нижний пищеводный (между желудком и пищеводом) и верхний пищеводный (между пищеводом и глоткой). Причины для таких забросов - нарушение моторики органов и их сфинктеров, но никак не бедный пузырь. Видите, как всё логично, достаточно просто подумать, а не валить на безвинный орган все беды. Так же отмечу, что в череде людей с горечью во рту большинство будут иметь негастроэнтерологические причины её появления. Их много. И качество слюны, и состояние микрофлоры полости рта, и измененённая оценка нервными окончаниями языка вкуса, и приём лекарств, тревога, депрессия и другие проблемы. Не валим всё на жёлчный, он душка #нормальнаягастроэнтерология #горечь #желчныйпузырь

СТРАСТИ ПО ЭЛАСТАЗЕ Эластаза кала (ЭК) - один из популярных анализов кала, назначаемых гастроэнтерологами, особенно если у пациента хроническая диарея. Она является ферментом поджелудочной железы (ПЖ), а снижение ЭК коррелирует с недостаточностью продукции пищеварительных ферментов этим органом (по-научному внешнесекреторной недостаточностью) в силу разных причин. Ниже приведены ответы на самые частые вопросы об ЭК. 1. При выполнении анализа на ЭК нужно отменять ферментные препараты? Не обязательно. Факт приёма ферментных препаратов (ФП) на значения ЭК не влияет, поскольку эти лекарственные средства просто восполняют нехватку ферментов ПЖ в организме. А ЭК лишь показатель, который скажет врачу, что этих ферментов мало. 2. У меня ЭК несколько ниже нормы (например, 190 при норме >200), это внешнесекреторная недостаточность ПЖ? Скорее всего, нет. Результаты, близкие к норме, чаще всего нормой и являются. Повторное тестирование подскажет правильное решение, значения скорее всего будут >200. А вот значения ЭК <100 надёжнее всего коррелирует с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. 3. Лаборатория прислала результат анализа, в котором ЭК>500. В интернете пишут, что это признак рака. Это чушь слоновья! Значения ЭК >500 это норма. 4. У меня снижена ЭК, это хронический панкреатит? Не обязательно. Действительно, при хроническом панкреатите ЭК может быть снижена, и это отражение процессов в ПЖ, приводящих к замещению функционирующей части органа фиброзной тканью. Однако у части лиц с хроническим панкреатитом ЭК может быть в норме. Пока. Некоторые другие болезни ПЖ могут приводить к снижению продукции ферментов: рак, резекция органа, острый панкреатит и т.д. Существуют ситуации, когда ПЖ синтезирует мало ферментов, но сам орган не повреждён. Такое вторичное снижение наблюдается, например, при целиакии, болезни Крона тонкой кишки, синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке, хологенной диарее и т.д. 5. Я знаю, что очень жидкий образец стула может привести к ложно низким значениям ЭК. У меня стул всегда очень жидкий, что делать? Действительно, жидкий водянистый стул может быть причиной ложноположительного результата. Но если такой стул всегда, а врач назначил анализ кала на эластазу, сдаём этот анализ. Если показатели будут в норме, значит это норма и есть. Если будет снижение ЭК, можно попробовать терапию высокими дозами ФП (и это не 25000, и даже не 40000 на приём пищи). Ответ на лечение будет означать, что ЭК действительно снижена. Если ответа на лечение нет, возможно, анализ нам наврал. P.S. Менее жидкий кал можно получить, применив антидиарейный препарат лоперамид (после обсуждения с врачом). 6. Если у меня низкая ЭК, мне нужно пересдать её после курса лечения ферментами? ФП не повышают уровень ЭК. Этот анализ, напомню, лишь отражение того, что ПЖ мало секретирует пищеварительных ферментов. Если это "мало" - результат снижения объёма работающей ткани органа (такое часто наблюдается при хроническом панкреатите), то ФП следует пить постоянно, а не курсами. Мы же при сахарном диабете вводим инсулин не для повышения продукции собственного, а для восполнения его нехватки. Здесь тот же принцип. Однако в тех случаях, когда сама ПЖ не страдает, а снижение ЭК вторично (например, при патологии тонкой кишки), возможна нормализация показателя ЭК в будущем. Это не связано с применением ФП, а скорее является следствием достижения ремиссии болезни. #анализыкала #эластаза #хроническийпанкреатит

ТОШНОТА И СЕРДЦЕБИЕНИЕ ПОСЛЕ ЕДЫ В ходе подготовки главы книги, посвящённой тошноте, я в очередной раз встретился с патологией, которая может сопровождаться тошнотой. Но при этом лечат её кардиологи. Речь идёт о синдроме постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ). При СПОТ одним из ярких проявлений будет значимое учащение пульса после принятия вертикального положения. ЧастНым случаем может быть учащение пульса после приёма пищи: с этим нередко приходят к гастроэнтерологу, а гастроэнтеролог разводит руками, "не моё". Помимо этих симптомов есть и другие жалобы, обусловленные вегетативной дисфункцией (усталость/слабость после еды, головокружение, тошнота). Позволю себе привести ряд рекомендаций, которые предлагаются для коррекции данного синдрома. Если не всё добавил, поправьте меня, коллеги-кардиологи. Итак, предлагается: 💠 увеличить количество соли в рационе до 10-12 г/сутки; 💠 увеличить потребление жидкости до 2-2,5 л/сутки; 💠 употреблять большой объем воды (500 мл) при пробуждении или симптомах (вот они, стаканы воды натощак!); 💠 избегать длительного стояния на ногах, употребления алкоголя, горячего душа и сауны; 💠 при появлении симптомов после еды: ограничение углеводов, частые и небольшие объемы негорячей пищи; 💠 регулярная посильная физическая активность; 💠 нормализация сна; 💠 приподнятое на 10-12 градусов изголовье кровати и медленный переход из горизонтального в вертикальное положение; 💠 компрессионное белье (эластичные чулки до талии/ до бедра и абдоминальный бандаж); 💠 коррекция фонового тревожного расстройства (при наличии). Лекарства для СПОТ тоже есть, но про них узнают в кабинете врача. А немедикаментозное лечение мы можем с вами и тут обсудить 😁 #тошнота #спот

Всем привет!

ЖЕЛЧИ В ЖЕЛУДКЕ БЫТЬ НЕ ДОЛЖНО? Именно такую фразу, но без вопросительного знака, я часто слышу от своих пациентов. Они, конечно, не сами это придумали, а услышали от своего лечащего врача или эндоскописта. Итак, дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР), он же заброс желчи в желудок, он же Жора, он же Гога Когда начинаешь копаться в литературе, с удивлением обнаруживаешь, что на эту тему очень мало публикаций, а уж каких-либо клинических рекомендаций по данной проблеме днём с огнём не сыскать. Вот и получается: пациенты приходят к гастроэнтерологу, напуганные ДГРом, а тому и сказать нечего. А что говорить, лечить надо! Стоп-стоп-стоп! Давайте сперва разберёмся, что это за зверь такой, ДГР. В литературе можно встретить в качестве определения этого состояния фразы типа «физиологический процесс, который в ряде случаев может стать патологическим». Что это значит? Это значит, что у здоровых людей ДГР возможен. И не просто возможен, а возникает регулярно. Например, ночью или рано утром натощак. А ещё после каждого приёма пищи. Это, кстати, известно уже давно и доказано различными методами (чаще всего использовалась суточная pH-метрия желудка + спектрофотометрия для выявления билирубина, реже – гепатобилиарная сцинтиграфия). Нашёл для вас несколько публикаций по теме ДГР у здоровых людей и не только: PMID: 7262517; PMID: 11925631; PMID: 10390017. А теперь вспоминаем, когда пациенты обычно идут на гастроскопию? Утром натощак (в период, когда забросы жёлчи в желудок допускаются в рамках нормы). Плюс многие выполняют исследование без медсна с возникновением выраженного рвотного рефлекса. А рвотный позыв формирует волну обратной перистальтики, которая начинается в тонкой кишке и далее вовлекает желудок. Заброс жёлчи в желудок может быть в том числе и по этой причине. Увы, встречаются не только нормальные, но и патологические ДГР. Те самые, которые могут вызвать видимые изменения НА слизистой оболочке желудка при проведении эндоскопии (отёк, покраснение, эрозии, утолщение желудочных складок и т.д.) и В слизистой оболочке при гистологическом исследовании (фовеолярная гиперплазия, изменения со стороны сосудов, отёк со слабо выраженным хроническим воспалением, а иногда атрофия). Патологические ДГР часто отмечаются у пациентов, которые перенесли удаление жёлчного пузыря или части желудка (например, в ходе бариатрической операции). Без операций патологические ДГР встречаются у людей с нарушенной по разным причинам гастродуоденальной моторикой. Мы точно не знаем весь перечень этих причин, но, например, при функциональной диспепсии это возможно.  Как отличить патологию от нормы? Увы, сложно. Ведь даже описанные эндоскопические признаки могут наблюдаться при других проблемах в желудке. Пожалуй, одним из признаков, который некоторые авторы (Chang W. Et al., 2016) предлагают использовать для разделения патологического ДГР от физиологического, является жёлчное окрашивание (вы можете увидеть в англоязычных текстах термин «bile stain»). Это наложения трудносмываемой густой желчи на стенках желудка, а не просто жёлчь в желудке, которая (в виде «озерца») может быть в норме. Кстати, выявление желчи в желудке встречается как минимум у 10% пациентов, которым выполнили гастроскопию (по некоторым данным эти значения ещё выше). Некоторые исследователи предлагают изучать состав жёлчи в желудке, поскольку у пациентов с патологическим ДГР он отличается от нормы (до 99% конъюгированных жёлчных кислот) [PMID: 32665615]. Но как вы понимаете, в рутинной практике данный метод малодоступен. #нормальнаягастроэнтерология #желчь

ИСТОРИЯ МОЕГО ГАСТРИТА Немного личного. Как-то раз мы с гастроэнтерологами "Эксперта" встречались, чтобы пообщаться в неформальной обстановке. Разговоры, как обычно, скатились в гастроэнтерологию и различные мучения от исследований и лечения. Я вспомнил, как в 8-летнем возрасте приобрёл опыт лечения гастрита в больнице. Мне тогда почти исполнилось 9 лет, было лето, и обострились признаки диспепсии. Помню, амбулаторный врач сказал, что надо бы в больнице полечиться. В итоге я там пролежал 24 дня. Диета номер 1, большие коричневые таблетки (ингибиторы протонной помпы тогда были малоизвестны, а Н2-гистаминоблокаторы малодоступны). В больнице встретил девятый день рождения и первую гастроскопию, выполненную ФИБРОгастроскопом. Огромный чёрный шланг, и я перед ним - в шоке. Успел только спросить: "Надеюсь, не на всю длину засунете?" По ощущениям было "на всю". Венцом этого времяпрепровождения были друзья, с которыми я выписался из стационара. "Что-то ты часто голову чешешь..." - заметила мама. Ну вы поняли, что это были за "друзья"😳 Потом 3 месяца сидел на строгой диете. Больше я с гастритом в больнице не лежал. P.S. Сейчас я понимаю, что это была функциональная диспепсия. А найденные при гастроскопии эрозии не могли болеть, зато были следствием инфекции Helicobacter pylori. Но шёл, увы, 1991 год. Про хеликобактер в постсоветской гастроэнтерологии ещё толком ничего не знали. А про функциональную диспепсии советская гастроэнтерология уже забыла. #личное

О, а у нас сегодня ровно месяц существования канала😁

ВСЕ ЦВЕТА КАЛА Один из пугающих цветов кала для пациентов... зелёный. Неожиданно, да? Недавний вопрос про зелёный цвет какашек в очередной раз показал мне, как велика тревога и страх наших пациентов перед отклонениями от привычного. Нет, конечно, отклонение отклонению рознь. Впервые возникшие боль, потеря сознания и другие симптомы могут быть признаками каких-то серьёзных проблем со здоровьем. И цвет кала тоже. Особенно, если речь идёт о чёрном или белом цвете, а также о красном багрянце крови. Но вот все эти зелёные, жёлтые и оранжевые какашки... почему это вдруг стало считаться не нормой? И уж тем более разовый эпизод. Наверняка съели какой-то красящий продукт, покопайтесь в памяти. Или же некоторое время назад перенесли кишечную инфекцию: после неё окраска каловых масс может изменить свой цвет. Кстати, и чёрный цвет кала может быть вполне нормальным - если вы едите красящие продукты (черника, чернила каракатицы и др.) или лекарственные препараты (висмут, железо). Нормальный белый цвет какашек после рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта с барием нас тоже не пугает. Красный цвет крови можно спутать с пищевым красным цветом (арбузы, свёкла и т.д.). Чаще всего такие пациенты говорят фразы "мне кажется " или "я не уверен(а), но..." Зелёный, желтый и оранжевый цвета кала сами по себе не являются признаком чего-то плохого. Для гастроэнтеролога скорее важнее наличие других симптомов (боль, диарея, тошнота, рвота и т.д.). #кал

ОТМЕНА ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ (часть 3) Продолжаем разбор рекомендаций Американской гастроэнтерологической ассоциации (АГА) по этой проблеме. 8. Пациентам, прекращающим длительную терапию ИПП, следует сообщить о возможности развития у них транзиторных симптомов со стороны верхних отделов ЖКТ из-за гиперсекреции соляной кислоты. У части пациентов, отменяющих ИПП, может возникнуть физиологическая гиперсекреция соляной кислоты, или так называемый «рикошет». Что там происходит в этом желудке? ИПП снижают количество соляной кислоты, делая pH в желудке ближе к нейтральному. В результате происходит повышенная выработка гастрина, гиперплазия париетальных клеток желудка, чтобы компенсировать нехватку соляной кислоты. Но пока пациент принимает ИПП, препарат предотвращает подобное «закисление» желудка. А вот после отмены кислотообразующий потенциал увеличенной массы париетальных клеток высвобождается, что может привести к значительному снижению pH желудка (а мы помним, что чем ниже pH, тем кислее в желудке). Подобная цепочка событий может способствовать развитию симптомов со стороны верхних отделов ЖКТ. Гиперсекреция соляной кислоты после отмены ИПП может сохраняться до 8 недель, а описанная выше гиперплазия париетальных клеток регрессирует полностью через 6 месяцев [PMID: 15679764]. Эксперты АГА предлагают использовать антациды, H2-гистаминоблокаторы на этот период для облегчения неприятных симптомов. 9. При отмене ИПП можно рассмотреть возможность либо постепенного снижения дозы, либо резкой отмены. Из-за опасений, что симптомы, возникающие вследствие «рикошета», могут быть препятствием для успешной отмены ИПП, был предложен режим постепенного снижения дозы препарата. Это может позволить постепенно уменьшить выраженность кислотосупрессии, тем самым обеспечивая некоторую степень контроля над секрецией кислоты. Существует одно опубликованное исследование, в котором сравнивалось резкое прекращение приема ИПП с режимом постепенного снижения дозировки в течение 3 недель (ИПП ежедневно до ИПП через день в течение 3 недель, затем прекращение), которое не показало достоверной разницы между 2 группами исследования [PMID: 16948806]. Однако, учитывая, что регресс гиперплазии париетальных клеток может занять от 8 недель до 6 месяцев, вполне возможно, что этот режим снижения дозы был слишком быстрым, чтобы быть эффективным. Эксперты АГА полагают, что допустимым может быть и постепенное снижение дозы ИПП, и резкое прекращение терапии. Пациентам следует напомнить о возможности развития рецидивирующих симптомов со стороны верхних отделов ЖКТ вследствие «рикошета» и дать рекомендации для облегчения симптомов (антациды, H2-гистаминоблокаторы, постепенная отмена препарата). #ипп