Аналитика каналаMaxГастроэнтеролог ХАРИТОНОВ Андрей Геннадьевич

Всем привет!

"ОПАСНЫЕ" АНАЛИЗЫ Истории про бесполезные анализы встречаются каждый день. Пореже вижу "опасные" анализы, по результатам которых людей начинают лечить от несуществующей проблемы, что приводит не только к тратам, но и к появлению реальных патологий. Пример? Ну вот хотя бы анализ к пищевым продуктам IgG4. В нашем городе очень популярна в узких кругах триада: антитела IgG4 к яйцу, пшенице, молоку Сдаёт пациент эти анализы, и почти всегда они повышены. Далее развёртываются различные сценарии дообследования в зависимости от кошелька пациента и наглости уровня знаний врача. Непереносимость пшеницы? А давайте целиакию поищем: генетический тест, антитела, гастроскопия с биопсией. Непереносимость молока? Так может там лактазная недостаточность? Генетический тест! А что же делать с яйцом🤔 что-то никаких тестов не придумать. Давайте просто исключим продукты, в которых есть яйца. Это, конечно, в дополнение к исключению глютена и молочных продуктов. Что-то вы худеть стали, голубчик. Может, что-то плохо высасывается в кишке? Или... воспаление! Давайте колоноскопию сделаем. А вес тем временем снизился от предложенной строгой диеты без яиц, злаков и молочных продуктов. Продолжать не буду, самому страшно. И это не выдумки, а истории моих пациентов. НАПОМНЮ: антитела IgG4 к продуктам не отражают аллергию и непереносимость, а являются одним из механизмов толерантности нашей иммунной системы к пищевым антигенам. Они обычно повышены для тех продуктов,которые мы чаще и больше едим. И конечно же, никакой связи этих антител с целиакией и лактазной недостаточностью нет. Подозреваю, что чаще всего назначение этих анализов просто результат низкой осведомленности врача об иммунологических механизмах. А то, что чаще всего эти назначения идут из клиник с "длинным чеком", простое совпадение 🫣

Хотите почитать несколько интересных разделов из книги про лечебное питание, к которой приложил руку М.И.Певзнер, автор тех самых номерных диет? Сам автор к тому времени уже в силу окончания жизни не мог принимать участие в написании этого издания, но в предыдущих двух точно участвовал.

Иммуноопосредованный гастрит или гастрит на фоне терапии ингибиторами контрольных иммунных точек. Пациенты с онкологическими заболеваниями, получающие иммунотерапию такими препаратами как ипилимумаб, ниволумаб и пембролизумаб, могут столкнуться с особым видом гастрита. Иммуноопосредованный гастрит является побочным эффектом этих препаратов, который встречается в 0.3-1.3% случаев применения данных лекарств. Предполагается, что эти препараты, стимулируя противоопухолевый ответ иммунной системы, у некоторых людей дополнительно активируют иммуноопосредованное воспаление. Могут поражаться толстая и тонкая кишка, а также желудок. При поражении желудка возникает гастрит. Нетяжелый гастрит может быть бессимптомен, при сильном воспалении человек отмечает боль в эпигастрии, тошноту, рвоту, переполнение в желудке. Да, эти особые гастриты могут быть симптомны, вероятно за счет глубокого поражения стенки желудка. Гастроскопия с биопсией важный метод диагностики. Слизистая желудка может быть нормальной, хотя чаще она диффузно покрасневшая, в тяжёлых случаях может быть с эрозиями и язвами, напоминая болезнь Крона желудка или цитомегаловирусный гастрит. Гистологическое исследование важно для подтверждения диагноза и исключения иных причин поражения желудка. Протоколов лечения этого гастрита нет. Кто-то предлагает использовать ингибиторы протонной помпы или калий-конкурентные блокаторы протонной помпы, но вероятность эффекта от них низка. Поэтому чаще звучит терапия системными стероидными гормонами типа преднизолона (короткий курс). При их неэффективности обсуждается инфликсимаб или ведолизумаб. Конечно, если есть возможность, предлагается на время лечения отменить терапию ингибитором контрольной иммунной точки. Возобновление лечения может привести к повторению истории такого гастрита, хотя подобный рецидив не так уж и часто случается. Более подробно об этом гастрите в обзоре тут (английский язык) #гастрит

КАК УЗНАТЬ, ЕСТЬ ЛИ У МЕНЯ ЦЕЛИАКИЯ? Этот вопрос я часто вижу в комментариях, стоит мне только опубликовать пост про данную болезнь. Самостоятельно без грамотного врача? Сложно, и вот почему. Симптомы часто болезни очень неспецифичны, а классический вариант целиакии с диареей и потерей веса встречается в разы реже атипичного её варианта с минимальной симптоматикой или даже её отсутствием. Реакция на продукты с глютеном? Прямой связи "продукт - симптом" при целикии обычно не наблюдается, равно как исчезновение жалоб после безглютеновой диеты не признак целиакии. Анализы? А нет универсального 100%-го анализа. На скрининге используются антитела к тканевой трансглутаминазе IgA, однако они могут быть в норме у 10% людей с целиакией и точно будут отрицательными при наличии селективного дефицита иммуноглобулина А (IgA). Такой дефицит отмечается примерно у 3% людей с целиакией (гораздо чаще, чем в популяции), и при нём все тесты, в названии которых есть IgA, будут ложноотрицательными. Таким пациентам мы выберем анализы с IgG, например, антитела к тканевой трансглутаминазе IgG (но не только их). У человека может быть не связанное с целиакией небольшое повышение антител к тканевой трансглутаминазе, и тут очень важно подобрать дополнительные тесты. Например, антитела к эндомизию IgA. Они очень специфичны для целиакии, но и тут есть нюанс: их выявление - довольно сложный метод, а результат будет зависеть от квалификации сотрудника лаборатории. Целиакия вообще может быть без специфических антител, т.е. серонегативной, и об этом нужно помнить. В таком случае мы подтверждаем болезнь путём забора биоптатов из 12-перстной кишки. Вы скажете: так вот же золотой стандарт диагностики, биопсия! Но и тут есть подводные камни. Например, эндоскопист застрял в 2010 году, и до сих пор берёт 1 или 2 образца (хотя брать надо 5-6). Или же взял правильно, но скинул всё в один флакон (а нужно отдельно маркировать луковицу и залуковичные отделы). А врач-морфолог может не знать признаков целиакии (увы, это часто встречается) или же спутать её с какой-то другой болезнью. Генетический тест? Так он направлен на исключение болезни, так как отрицательный тест даст нам 99.6% вероятность, что целиакии нет. Не 100%, опять же. Что же в итоге, как быть? А все эти данные должен суммировать гастроэнтеролог, который в теме проблемы. Самостоятельно не всегда удаётся распознать болезнь. И уж тем более нет возможности у меня ответить вам кратко на вопрос "как узнать, что у меня есть целиакия?" #глютен #целиакия

Это исследование👆, кстати, может пролить свет на то, почему некоторые люди с целикией не имеют ответа на диету без глютена. Мало того, что часть из них подъедает скрытый глютен, так дело ещё может быть в самой безглютеновой продукции. В Европе, США и у нас в стране безглютеновой считается продукция с содержанием глютена менее 20 ppm. То есть это менее 10 мг на 500 г продукта. Менее 20 ppm может включать как отсутствие глютена, так и небольшие его примеси на разрешённом уровне. Нельзя исключить, что часть людей с ярким иммунным ответом (а он предопределён генетически) будут реагировать воспалением даже на условные 3 мг глютена в сутки. Кстати, в Австралии и Новой Зеландии безглютеновая продукция это та, которая содержит <3 ppm глютена (менее 1.5 мг в 500 г продукта). Набрать повреждающую дозу глютена такими продуктами гораздо сложнее. Это не повод паниковать и отказываться от диеты, несомненно. У большинства людей с целиакией она прекрасно работает. А если нет эффекта, то дополнительно к ней назначаются препапаты. #целиакия #глютен

"Биология" при воспалительных заболеваниях кишечника Мои пациенты с язвенным колитом (ЯК) и болезнью Крона (БК) довольно часто высказывают одно опасение в отношении препаратов генно-инженерной биологической терапии ("биологии", как в обиходе мы её называем, или - на языке официальных документов - ГИБТ). Нет, не про инфекцию речь, не про "снижение иммунитета" или опухоли. Оказывается, многие пациенты боятся начинать лечение биологией из-за опасений, что... потом нечем будет лечить их заболевание. Вроде как последний вариант лечения. А что дальше, а что, если не поможет? Конечно, откладывать лечение активной БК или ЯК только из-за того, что дальше нечем будет лечить, по меньшей мере странно. Стандартная терапия ведь не помогает... чего тянуть? Но это с врачебной точки зрения, а вы попробуйте встать на сторону пациента. И тем не менее, давайте разберёмся. Под ГИБТ мы понимаем не какой-то один препарат, а несколько разных молекул с абсолютно разными механизмами действия. Это антитела, блокирующие рецепторы или воспалительные молекулы. На фото вы видите, какие сложные процессы происходят в воспалённой кишке, и какие разнообразные способы контроля воспаления изучаются и изучены. Некоторые препараты уже зарегистрированы (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаб, устекинумаб, ведолизумаб, гуселькумаб), некоторые на подходе к регистрации, другие пока изучаются. Интересно, что помимо капельниц и шприц-ручек с моноклональными антителами, на нашем рынке имеются таблетированные и капсулированные препараты из группы так называемых таргетных иммуносупрессоров, которые используются для лечения ЯК и БК. Это ингибиторы янус-киназы УПАДАЦИТИНИБ и ТОФАЦИТИНИБ (для ЯК и БК), а также антагонист рецепторов сфингозин-1-фосфата ОЗАНИМОД (только для ЯК). Они также обладают противовоспалительной активностью, и представляются неплохой опцией лечения воспалительных заболеваний кишечника. К тому же опцией удобной - пить таблетки проще, чем приходить капаться в медицинское учреждение раз в несколько недель. Как видим, препаратов довольно много. Большинство из них доступны в нашей стране по льготе. Впереди - регистрация новых лекарств. Поэтому нет оснований для опасений об отсутствии вариантов лечения, если "биология не поможет". #взк #язвенныйколит #болезнькрона #гибт #биология

ПИТАНИЕ ПРИ АТРОФИИ В ЖЕЛУДКЕ А я хочу напомнить, что атрофия в желудке не причина для строгих диет. Слизистая не становится более ранимой, а потому все эти щажения и протёртости оставьте в прошлом. Разнообразные овощи и фрукты (особенно цитрусовые!), орехи, злаки, бобовые - всё должно быть в рационе. Лук и чеснок? Можно. Специи не повреждают слизистую. Кофе? Не усиливает атрофию и повреждение слизистой оболочки желудка. Ограничения могут касаться соли в рационе: он не должен быть постоянно (месяцами и годами) излишне солёным. Маринады, продукты переработки красного мяса вроде колбас и сосисок - в режиме "иногда". Алкоголь - чем меньше, тем лучше. Какое-то здоровое питание получается, верно? Так и есть. Основной вред от еды: это необоснованные запреты #атрофия #атрофическийгастрит #диета

Паразиты обычно не внутри, а напротив (с) Всем привет! #юмор

Рубрика #вопросответ