Подкаст «Без халатов» | ОПЯТЬ РАСКАЛЫВАЕТСЯ: ПОЧЕМУ БОЛИТ ГОЛОВА И КАК ЭТУ БОЛЬ УНЯТЬ? | Сезон 2 выпуск 11
Александр Мясников врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, президент ГКБ им. М. Е. Жадкевича
Кирилл Скоробогатых – врач-невролог, цефалголог, кандидат медицинских наук
ТЕМА: ОПЯТЬ РАСКАЛЫВАЕТСЯ: ПОЧЕМУ БОЛИТ ГОЛОВА И КАК ЭТУ БОЛЬ УНЯТЬ?
Мигрень, боль напряжения или кластерная – как определить какой у вас тип боли? В каких случаях надо просто выпить стакан воды и сделать самомассаж? А когда нужны антидепрессанты и обезболивающие средства? Правда ли, что острый приступ мигрени можно снять сладкой газировкой и картошкой фри? Какие новые препараты помогают снизить частоту приступов мигрени? И как помочь себе при кластерной головной боли?
https://ok.ru/video/16219596655148
АМЕРИКАНЦЫ ОТКРЫВАЮТ ДЛЯ СЕБЯ… СОВЕТСКОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВРАЧЕЙ!
В журнале JAMA вышла интересная статья о кризисе первичной медицинской помощи в США.
Страна тратит на здравоохранение больше всех в мире, но миллионы американцев не могут найти обычного терапевта! Молодые врачи предпочитают более высокооплачиваемые специальности, а сельские районы остаются без медицинской помощи.
И вот американцы нашли решение!
В Мичигане молодым врачам предлагают погасить образовательные кредиты на сумму до 150 тысяч долларов за два года работы в районах, где не хватает медиков.
(В США такое образование обязательно и сильно платное!) И, что особенно интересно, 88% участников программы остаются там работать и после окончания обязательного срока!
Читая это, невольно вспоминаешь советскую систему распределения.
Закончил медицинский институт — поезжай на три года в районную больницу или сельскую амбулаторию. Государство тебя выучило — теперь поработай там, где нужен людям.
Конечно, система имела немало недостатков: принудительность, бытовые трудности, нехватка жилья. Но сама идея рационального распределения медицинских кадров была вполне разумной.
Сегодня американцы фактически возвращаются к ней, только вместо административного принуждения используют финансовые стимулы.
Парадокс современной медицины: мы научились пересаживать сердца и лечить сложнейшие заболевания, но всё чаще не можем обеспечить человека обычным участковым врачом.
Может быть, не всё из советского опыта стоило забывать? (Особенно нам)
Источник: Eli Cahan. Inside the Growing Crisis of Primary Care. JAMA, 2026.
Я тут опубликовал своди некоторые физич упражнения и вот один из отзывав: «мясников! У тебя миллионы, поэтому ты так скачешь! Попробовал бы так скакать на 30 тыс!». Ну дурак и дурак, но откуда такое представление про «миллионы» как я живу- видно по публикациям. Все трачу на путешествия и увлечения (ну да- джипы, снегоходы, квадроциклы, лодки) но если меня попросить в долг, у меня скорее всего нужной суммы в наличие не окажется.
Шутки ради составил градации матер благополучия:
1. Стадия выживания. Денег хватает от зарплаты до зарплаты. Иногда не хватает. Главная финансовая стратегия — дожить до аванса.
2. Стадия первых накоплений. Зарплата закончилась, а деньги ещё остались! Появляется подушка безопасности. Правда, пока больше похожая на наволочку.
3. Стадия возможностей. Можно позволить себе хорошую машину, отпуск, приличную квартиру. В ресторане уже смотришь сначала на меню, а потом на цены, а не наоборот.
4. Стадия удовольствия. Живёшь как хочешь. Путешествуешь, покупаешь что нравится, работаешь в удовольствие. Но к концу года всё заработанное благополучно потрачено. Зато сколько впечатлений!
5. Стадия излишков. Вот тут начинаются первые проблемы. Ты уже физически не успеваешь потратить всё, что зарабатываешь. Деньги накапливаются, и возникает тревожная мысль: а что с ними делать?
6. Стадия недвижимости. Покупаешь квартиры, дома, участки. Деньги должны работать! Вскоре обнаруживаешь, что работают главным образом сантехники, строители, риелторы и управляющие. А платишь всем ты.
7. Стадия инвестора. Начинаешь покупать доли в компаниях, финансировать проекты, открывать предприятия. Теперь у тебя есть директора, бухгалтеры, юристы и проблемы, о существовании которых раньше даже не подозревал.
8. Стадия большого богатства. Денег уже столько, что ты не знаешь точно сколько. Зато это прекрасно знают твои финансисты, налоговые консультанты и некоторые государственные органы. Ты всё реже спрашиваешь: «Сколько это стоит?» И всё чаще: «А почему опять убытки?!»
9. Стадия заложника собственного состояния. Ты уже не владеешь богатством — оно владеет тобой. Недвижимость требует ремонта, предприятия — управления, сотрудники — зарплат, государство — налогов, родственники — помощи. Ты мечтаешь бросить всё и уехать на необитаемый остров. Но вспоминаешь, что остров ты уже купил и там тоже проблемы с персоналом.
10. Стадия олигарха. У тебя есть всё. Дома, самолёты, яхты, охрана, управляющие компании. Ты можешь отправиться куда угодно. Но не можешь просто взять и уехать: слишком много вопросов требуют твоего решения.
И вот тут вспоминаю слова одного российского олигарха, сказанные мне совершенно серьёзно:
«Саша, ты не представляешь, каково это — напиваться от безысходности на борту собственной яхты!»
Вот такая диалектика богатства.
Сначала ты работаешь, чтобы заработать деньги. Потом деньги работают на тебя. А потом ты снова работаешь — уже на свои деньги.
И самое смешное: возможно, самый богатый человек в этой классификации — тот, кто остановился на четвёртой стадии.
У него есть всё, что ему нужно. И, главное, он ещё принадлежит самому себе.
И это как раз я сегодня! 4-я стадия.
«Не грех быть богатым, грех- зависеть от своего богатства!» Сенека
Ох какая спорная статья вышла в журнале The Lancet на сегодня! «Угрозы глобальному здоровью в будущем: на сколько лет вперёд мы должны заглядывать?»
Перескажу:
«Вопрос кажется отвлечённым, философским. Но за ним стоят совершенно конкретные деньги, судьбы и человеческие жизни.
Представьте: у государства есть миллиард долларов. Его можно потратить сегодня на лечение онкологических больных, операции на сердце, обеспечение дорогостоящими лекарствами. И спасти тысячи жизней. А можно вложить этот миллиард в предотвращение будущих пандемий, борьбу с устойчивостью бактерий к антибиотикам или последствиями изменения климата. Возможно, через 100–200 лет это спасёт сотни тысяч, а то и миллионы людей.
Что выбрать?
Казалось бы, ответ очевиден: спасать тех, кто болен сейчас!
Но давайте перевернём ситуацию.
Мы знаем, что бесконтрольное применение антибиотиков ведёт к развитию устойчивости бактерий. Мы знаем, что разрушение окружающей среды отразится на здоровье будущих поколений. Знаем, что новые пандемии неизбежно будут возникать. И что подготовка к ним требует колоссальных инвестиций.
Имеем ли мы моральное право ничего не делать, ссылаясь на сегодняшние нужды?
И здесь возникает настоящий философский тупик.
Вопросы чудовищно сложные. И ответы на них могут противоречить друг другу.
С другой стороны, если каждое поколение будет руководствоваться только собственными интересами, что мы оставим своим потомкам?
Мне кажется, население вряд ли согласится с подходом, при котором реальные больные сегодняшнего дня должны жертвовать своим здоровьем ради гипотетических больных далёкого будущего. И людей вполне можно понять.
Но ведь когда-то точно так же можно было бы сказать: зачем вкладывать деньги в канализацию, вакцинацию, экологию, фундаментальные исследования? Давайте лучше потратим всё на лечение тех, кто болен прямо сейчас!
А между тем именно долгосрочные вложения в общественное здоровье спасли огромное количество человеческих жизней.
Получается парадокс. Если мы думаем только о сегодняшнем дне, мы поступаем безответственно по отношению к будущим поколениям. Если думаем только о будущем, рискуем поступить бесчеловечно по отношению к нынешнему.
Так что же важнее: спасённая жизнь сегодня или сто потенциально спасённых жизней через столетие?
Но, пожалуй, самое тревожное здесь другое: подобные решения уже принимаются. Государства и международные организации распределяют огромные средства между сегодняшними и будущими угрозами»
Вот такой в статье поставлен вопрос: стоит ли сократить расходы на лечение больных сегодня, перераспределив их ради предотвращения гораздо большего числа смертей через сто лет?»
У меня лично совершенно жесткая позиция: лечить всех здесь и сейчас.
Во первых никакой гарантии, что через 100 лет человечество ещё будет существовать. Мы активно стремимся к само (взаимно) уничтожению.
Во-вторых- «От осинки не родиться апельсинки». Уроним качество о объем медпомощи сегодняшнему поколению- люди будут чаще умирать и больше болеть, кто будет рожать здоровых детей, о будущем которых так озаботились авторы статьи?
В третьих- мы совершенно не знаем структуру болезней будущего, кто 100 лет назад мог предвидеть этот вал метаболических болезней, атеросклероза, онкологии, ауто-иммунных заболеваний?!
И развитие медицины идет поступательно: как дом строить. Ты не можешь возвести 5-й этаж, не построив хорошо и прочно первые четыре.
И главное: Под благородным лозунгом заботы о будущих поколениях можно оправдать практически любое ограничение помощи людям, живущим сегодня. Ведь никто не сможет проверить, сколько миллионов жизней мы якобы спасли в XXIII веке, отказав в помощи тысячам больных в XXI.
Меня всегда интересовало: что такое музыка? Ну понятно- произведение искусства. Как книга, живопись, скульптура. Но и книгу и картину и статую можно потрогать, перепродать наконец! А музыку?
Картина изображает предмет или человека. Музыка непосредственно воспроизводит эмоциональные состояния и черты характера.
Одни мелодии вызывают печаль, другие — возбуждение, третьи — спокойствие и мужество.
Причём мы испытываем эти состояния, даже когда ничего подобного в нашей собственной жизни не происходит.
музыка не обязательно рассказывает нам о переживании. Она заставляет нас переживать
Когда мы слушаем симфонию, внутри нас словно разворачивается целая человеческая жизнь: борьба, страсть, тревога, счастье, отчаяние.
Но попробуйте объяснить, какие именно события изображает эта симфония.
Никаких конкретных событий нет.
И тем не менее переживание вполне реально.
И ещё один парадокс: музыку невозможно перевести на другой язык, не потеряв саму музыку.
Литературное произведение можно пересказать. Содержание картины можно описать.
Но попробуйте словами пересказать ноктюрн Шопена, не сыграв ни единой ноты!
В «Крейцеровой сонате» Толстого герой, Позднышев, рассуждает о первой части сонаты Бетховена.
Он называет музыку страшной силой и задаётся вопросами: что это такое, что она делает с человеком и почему действует именно так?
Причём он категорически отвергает привычную мысль, будто музыка обязательно облагораживает.
Его аргумент гораздо тревожнее.
Музыка вызывает в человеке мощное эмоциональное возбуждение, не объясняя ему, что с этим возбуждением делать.
И герой приходит к пугающему выводу: как можно позволять кому угодно оказывать подобное воздействие на других людей? Он сравнивает это воздействие с гипнозом и вспоминает, что в Китае музыка была государственным делом.
Музыка — не развлечение. Это способ воздействия на человека, а через него — на общество.
При этом ещё Платон писал: Ритм и гармония глубже всего проникают в душу и сильнее всего овладевают ею, принося с собой благородство, если человек воспитан правильно, и противоположное — если неправильно. Он вообще считал, что в принципе изменение музыкальных ладов способно расшатать фундаментальные общественные и политические установления.
И предлагал строго регулировать музыкальное воспитание граждан «идеального» государства.
⏫️⏫️⏫️Смысл её позиции: ГЗТ (гормонозаместительная терапия) прежде всего должна назначаться по клиническим показаниям для лечения симптомов и некоторых конкретных задач, а не как универсальная anti-aging терапия для каждой женщины.
Эстроген действительно помогает при приливах, генитоуринарном синдроме, предупреждает потерю костной массы и у некоторых женщин улучшает сон через уменьшение симптомов. Но из этого нельзя автоматически делать вывод: «эстроген всем женщинам после 50 для продления жизни».
Мне кажется, это самая здравомыслящая часть статьи: не повторять ошибку 2002 года наоборот.
5. Появились хорошие негормональные лекарства
Ещё одно позитивное изменение: теперь выбор не сводится к «эстроген или терпеть».
В статье отдельно выделяются новые препараты, влияющие на нейрокининовую систему терморегуляции, прежде всего fezolinetant и elinzanetant. Они предназначены для лечения умеренных и тяжёлых приливов/ночных потов и позволяют помочь женщинам, которые не хотят или не могут получать гормоны.
Раньше врачи часто использовали для этой цели довольно «обходные» средства: некоторые SSRI/SNRI, габапентин, оксибутинин. Новые препараты более непосредственно воздействуют на механизм вазомоторных симптомов.
Долгосрочных данных у новых препаратов, естественно, меньше, чем у старых средств, но сама статья считает это реальным прогрессом, а не маркетинговым шумом.
6. Где начинается «Дикий Запад»: compounded bioidentical hormones
Очень большая индустрия выросла вокруг так называемых индивидуально приготовленных биоидентичных гормонов.
Их продают под привлекательной идеей: сдаём женщине массу анализов — иногда кровь, слюну и т. д. — определяем её «идеальный гормональный профиль» и затем аптека готовит индивидуальную комбинацию.
JAMA относится к этому крайне скептически.
Профессиональные общества предпочитают зарегистрированные стандартные препараты, поскольку у них контролируются дозировка, чистота и фармакокинетика. У compounded preparations такой стандартизации меньше. Кроме того, ежедневные колебания уровней гормонов делают попытку «подогнать женщину под лабораторное идеальное число» весьма сомнительной.
Faubion формулирует интересную мысль: лечение по какому-то универсальному «оптимальному уровню гормонов» — это фактически антипод персонализированной медицины. Лечить надо женщину и её симптомы, а не красивый график лабораторных цифр.
7. Тестостерон: здесь особенно много преувеличений
Вот это сейчас одна из наиболее горячих областей.
У тестостерона для женщин действительно есть доказательное применение: он может улучшать сексуальное желание у части постменопаузальных женщин с hypoactive sexual desire disorder.
Но рынок сделал следующий скачок: тестостерон начали предлагать практически как женский «гормон молодости» — для энергии, ясности мозга, увеличения мышечной массы, снижения веса, улучшения настроения и общего vitality.
JAMA говорит: для этих широких обещаний убедительной доказательной базы пока нет.
И это не совсем безобидная терапия. При избыточной дозе возможны андрогенные эффекты, включая алопецию и огрубение голоса; изменение голоса может быть необратимым. Поэтому логика «немного тестостерона каждой женщине после 50 не повредит» авторами явно не поддерживается.
8. Пептиды, GLP-1, каннабис и прочая «оптимизация»
Статья отмечает, что запрос уже давно вышел за пределы приливов. Женщины хотят лечить одновременно:
сон, раздражительность, снижение либидо, ухудшение памяти, изменение кожи и волос, увеличение веса и потерю мышечной массы.
Отсюда интерес к GLP-1-агонистам, различным пептидам, каннабису и огромному числу wellness-интервенций. Но доказательность здесь очень неоднородна. Главное предупреждение статьи: наличие красивого физиологического объяснения ещё не означает наличия доказанного клинического эффекта.
9. БАДы — самый большой и одновременно самый туманный сектор
Вероятно, именно здесь денег больше всего, а качественных данных меньше всего.
Сегодня день рождения Лермонтова. Вот уж «кавалергарда век недолог»!
Яркая короткая жизнь, которую помнят уже 200 лет. «Живи быстро- умри молодым!»
Что у него там было в душе, что её так бередило…… Что он смог создать «Княжну Мэри» и «Валерик»!
В этих 2-х произведениях для меня весь Лермонтов!
«Я к вам пишу случайно; право
Не знаю как и для чего.
Я потерял уж это право.
И что скажу вам? — ничего!
Что помню вас? — но, Боже правый,
Вы это знаете давно;
И вам, конечно, все равно.И знать вам также нету нужды,
Где я? что я? в какой глуши?
Душою мы друг другу чужды,
Да вряд ли есть родство души.
Страницы прошлого читая,
Их по порядку разбирая
Теперь остынувшим умом,
Разуверяюсь я во всем.
Смешно же сердцем лицемерить
Перед собою столько лет;
Добро б еще морочить свет!
Да и при том что пользы верить
Тому, чего уж больше нет?..
Безумно ждать любви заочной?
В наш век все чувства лишь на срок;
Но я вас помню — да и точно,
Я вас никак забыть не мог!
Во-первых потому, что много,
И долго, долго вас любил,
Потом страданьем и тревогой
За дни блаженства заплатил;
Потом в раскаяньи бесплодном
Влачил я цепь тяжелых лет;
И размышлением холодным
Убил последний жизни цвет.
С людьми сближаясь осторожно,
Забыл я шум младых проказ,
Любовь, поэзию, — но вас
Забыть мне было невозможно…»
Потом описание жестокого и кровавого боя и:
«Но я боюся вам наскучить,
В забавах света вам смешны
Тревоги дикие войны;
Свой ум вы не привыкли мучить
Тяжелой думой о конце;
На вашем молодом лице
Следов заботы и печали
Не отыскать, и вы едва ли
Вблизи когда-нибудь видали,
Как умирают. Дай вам Бог
И не видать: иных тревог
Довольно есть. В самозабвеньи
Не лучше ль кончить жизни путь?
И беспробудным сном заснуть
С мечтой о близком пробужденьи? Теперь прощайте: если вас
Мой безыскусственный рассказ
Развеселит, займет хоть малость,
Я буду счастлив. А не так? —
Простите мне его как шалость
И тихо молвите: чудак!..»
Ну а «княжна Мэри?
Я каждый раз перечитываю с очень смешанными чувствами… Но читаю от первой до последней строчки как завороженный…
«Княжна, – сказал я, – вы знаете, что я над вами смеялся?.. Вы должны презирать меня. На ее щеках показался болезненный румянец. Я продолжал: – Следственно, вы меня любить не можете… Она отвернулась, облокотилась на стол, закрыла глаза рукою, и мне показалось, что в них блеснули слезы.
-Боже мой! – произнесла она едва внятно. Это становилось невыносимо: еще минута, и я бы упал к ногам ее. – Итак, вы сами видите, – сказал я сколько мог твердым голосом и с принужденной усмешкой, – вы сами видите, что я не могу на вас жениться, если б вы даже этого теперь хотели, то скоро бы раскаялись. Мой разговор с вашей матушкой принудил меня объясниться с вами так откровенно и так грубо; я надеюсь, что она в заблуждении: вам легко ее разуверить. Вы видите, я играю в ваших глазах самую жалкую и гадкую роль, и даже в этом признаюсь; вот все, что я могу для вас сделать. Какое бы вы дурное мнение обо мне ни имели, я ему покоряюсь… Видите ли, я перед вами низок. Не правда ли, если даже вы меня и любили, то с этой минуты презираете? Она обернулась ко мне бледная, как мрамор, только глаза ее чудесно сверкали. – Я вас ненавижу… – сказала она. Я поблагодарил, поклонился почтительно и вышел….»
Или:
«Грушницкий! – сказал я, – еще есть время; откажись от своей клеветы, и я тебе прощу все. Тебе не удалось меня подурачить, и мое самолюбие удовлетворено; вспомни – мы были когда-то друзьями… Лицо у него вспыхнуло, глаза засверкали. – Стреляйте! – отвечал он, – я себя презираю, а вас ненавижу. Если вы меня не убьете, я вас зарежу ночью изза угла. Нам на земле вдвоем нет места… Я выстрелил… »
Подкаст «Без халатов» | ОПЯТЬ РАСКАЛЫВАЕТСЯ: ПОЧЕМУ БОЛИТ ГОЛОВА И КАК ЭТУ БОЛЬ УНЯТЬ? | Сезон 2 выпуск 11
Александр Мясников врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, президент ГКБ им. М. Е. Жадкевича
Кирилл Скоробогатых – врач-невролог, цефалголог, кандидат медицинских наук
ТЕМА: ОПЯТЬ РАСКАЛЫВАЕТСЯ: ПОЧЕМУ БОЛИТ ГОЛОВА И КАК ЭТУ БОЛЬ УНЯТЬ?
Мигрень, боль напряжения или кластерная – как определить какой у вас тип боли? В каких случаях надо просто выпить стакан воды и сделать самомассаж? А когда нужны антидепрессанты и обезболивающие средства? Правда ли, что острый приступ мигрени можно снять сладкой газировкой и картошкой фри? Какие новые препараты помогают снизить частоту приступов мигрени? И как помочь себе при кластерной головной боли?
https://ok.ru/video/16219596655148
АМЕРИКАНЦЫ ОТКРЫВАЮТ ДЛЯ СЕБЯ… СОВЕТСКОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВРАЧЕЙ!
В журнале JAMA вышла интересная статья о кризисе первичной медицинской помощи в США.
Страна тратит на здравоохранение больше всех в мире, но миллионы американцев не могут найти обычного терапевта! Молодые врачи предпочитают более высокооплачиваемые специальности, а сельские районы остаются без медицинской помощи.
И вот американцы нашли решение!
В Мичигане молодым врачам предлагают погасить образовательные кредиты на сумму до 150 тысяч долларов за два года работы в районах, где не хватает медиков.
(В США такое образование обязательно и сильно платное!) И, что особенно интересно, 88% участников программы остаются там работать и после окончания обязательного срока!
Читая это, невольно вспоминаешь советскую систему распределения.
Закончил медицинский институт — поезжай на три года в районную больницу или сельскую амбулаторию. Государство тебя выучило — теперь поработай там, где нужен людям.
Конечно, система имела немало недостатков: принудительность, бытовые трудности, нехватка жилья. Но сама идея рационального распределения медицинских кадров была вполне разумной.
Сегодня американцы фактически возвращаются к ней, только вместо административного принуждения используют финансовые стимулы.
Парадокс современной медицины: мы научились пересаживать сердца и лечить сложнейшие заболевания, но всё чаще не можем обеспечить человека обычным участковым врачом.
Может быть, не всё из советского опыта стоило забывать? (Особенно нам)
Источник: Eli Cahan. Inside the Growing Crisis of Primary Care. JAMA, 2026.
Я тут опубликовал своди некоторые физич упражнения и вот один из отзывав: «мясников! У тебя миллионы, поэтому ты так скачешь! Попробовал бы так скакать на 30 тыс!». Ну дурак и дурак, но откуда такое представление про «миллионы» как я живу- видно по публикациям. Все трачу на путешествия и увлечения (ну да- джипы, снегоходы, квадроциклы, лодки) но если меня попросить в долг, у меня скорее всего нужной суммы в наличие не окажется.
Шутки ради составил градации матер благополучия:
1. Стадия выживания. Денег хватает от зарплаты до зарплаты. Иногда не хватает. Главная финансовая стратегия — дожить до аванса.
2. Стадия первых накоплений. Зарплата закончилась, а деньги ещё остались! Появляется подушка безопасности. Правда, пока больше похожая на наволочку.
3. Стадия возможностей. Можно позволить себе хорошую машину, отпуск, приличную квартиру. В ресторане уже смотришь сначала на меню, а потом на цены, а не наоборот.
4. Стадия удовольствия. Живёшь как хочешь. Путешествуешь, покупаешь что нравится, работаешь в удовольствие. Но к концу года всё заработанное благополучно потрачено. Зато сколько впечатлений!
5. Стадия излишков. Вот тут начинаются первые проблемы. Ты уже физически не успеваешь потратить всё, что зарабатываешь. Деньги накапливаются, и возникает тревожная мысль: а что с ними делать?
6. Стадия недвижимости. Покупаешь квартиры, дома, участки. Деньги должны работать! Вскоре обнаруживаешь, что работают главным образом сантехники, строители, риелторы и управляющие. А платишь всем ты.
7. Стадия инвестора. Начинаешь покупать доли в компаниях, финансировать проекты, открывать предприятия. Теперь у тебя есть директора, бухгалтеры, юристы и проблемы, о существовании которых раньше даже не подозревал.
8. Стадия большого богатства. Денег уже столько, что ты не знаешь точно сколько. Зато это прекрасно знают твои финансисты, налоговые консультанты и некоторые государственные органы. Ты всё реже спрашиваешь: «Сколько это стоит?» И всё чаще: «А почему опять убытки?!»
9. Стадия заложника собственного состояния. Ты уже не владеешь богатством — оно владеет тобой. Недвижимость требует ремонта, предприятия — управления, сотрудники — зарплат, государство — налогов, родственники — помощи. Ты мечтаешь бросить всё и уехать на необитаемый остров. Но вспоминаешь, что остров ты уже купил и там тоже проблемы с персоналом.
10. Стадия олигарха. У тебя есть всё. Дома, самолёты, яхты, охрана, управляющие компании. Ты можешь отправиться куда угодно. Но не можешь просто взять и уехать: слишком много вопросов требуют твоего решения.
И вот тут вспоминаю слова одного российского олигарха, сказанные мне совершенно серьёзно:
«Саша, ты не представляешь, каково это — напиваться от безысходности на борту собственной яхты!»
Вот такая диалектика богатства.
Сначала ты работаешь, чтобы заработать деньги. Потом деньги работают на тебя. А потом ты снова работаешь — уже на свои деньги.
И самое смешное: возможно, самый богатый человек в этой классификации — тот, кто остановился на четвёртой стадии.
У него есть всё, что ему нужно. И, главное, он ещё принадлежит самому себе.
И это как раз я сегодня! 4-я стадия.
«Не грех быть богатым, грех- зависеть от своего богатства!» Сенека
Ох какая спорная статья вышла в журнале The Lancet на сегодня! «Угрозы глобальному здоровью в будущем: на сколько лет вперёд мы должны заглядывать?»
Перескажу:
«Вопрос кажется отвлечённым, философским. Но за ним стоят совершенно конкретные деньги, судьбы и человеческие жизни.
Представьте: у государства есть миллиард долларов. Его можно потратить сегодня на лечение онкологических больных, операции на сердце, обеспечение дорогостоящими лекарствами. И спасти тысячи жизней. А можно вложить этот миллиард в предотвращение будущих пандемий, борьбу с устойчивостью бактерий к антибиотикам или последствиями изменения климата. Возможно, через 100–200 лет это спасёт сотни тысяч, а то и миллионы людей.
Что выбрать?
Казалось бы, ответ очевиден: спасать тех, кто болен сейчас!
Но давайте перевернём ситуацию.
Мы знаем, что бесконтрольное применение антибиотиков ведёт к развитию устойчивости бактерий. Мы знаем, что разрушение окружающей среды отразится на здоровье будущих поколений. Знаем, что новые пандемии неизбежно будут возникать. И что подготовка к ним требует колоссальных инвестиций.
Имеем ли мы моральное право ничего не делать, ссылаясь на сегодняшние нужды?
И здесь возникает настоящий философский тупик.
Вопросы чудовищно сложные. И ответы на них могут противоречить друг другу.
С другой стороны, если каждое поколение будет руководствоваться только собственными интересами, что мы оставим своим потомкам?
Мне кажется, население вряд ли согласится с подходом, при котором реальные больные сегодняшнего дня должны жертвовать своим здоровьем ради гипотетических больных далёкого будущего. И людей вполне можно понять.
Но ведь когда-то точно так же можно было бы сказать: зачем вкладывать деньги в канализацию, вакцинацию, экологию, фундаментальные исследования? Давайте лучше потратим всё на лечение тех, кто болен прямо сейчас!
А между тем именно долгосрочные вложения в общественное здоровье спасли огромное количество человеческих жизней.
Получается парадокс. Если мы думаем только о сегодняшнем дне, мы поступаем безответственно по отношению к будущим поколениям. Если думаем только о будущем, рискуем поступить бесчеловечно по отношению к нынешнему.
Так что же важнее: спасённая жизнь сегодня или сто потенциально спасённых жизней через столетие?
Но, пожалуй, самое тревожное здесь другое: подобные решения уже принимаются. Государства и международные организации распределяют огромные средства между сегодняшними и будущими угрозами»
Вот такой в статье поставлен вопрос: стоит ли сократить расходы на лечение больных сегодня, перераспределив их ради предотвращения гораздо большего числа смертей через сто лет?»
У меня лично совершенно жесткая позиция: лечить всех здесь и сейчас.
Во первых никакой гарантии, что через 100 лет человечество ещё будет существовать. Мы активно стремимся к само (взаимно) уничтожению.
Во-вторых- «От осинки не родиться апельсинки». Уроним качество о объем медпомощи сегодняшнему поколению- люди будут чаще умирать и больше болеть, кто будет рожать здоровых детей, о будущем которых так озаботились авторы статьи?
В третьих- мы совершенно не знаем структуру болезней будущего, кто 100 лет назад мог предвидеть этот вал метаболических болезней, атеросклероза, онкологии, ауто-иммунных заболеваний?!
И развитие медицины идет поступательно: как дом строить. Ты не можешь возвести 5-й этаж, не построив хорошо и прочно первые четыре.
И главное: Под благородным лозунгом заботы о будущих поколениях можно оправдать практически любое ограничение помощи людям, живущим сегодня. Ведь никто не сможет проверить, сколько миллионов жизней мы якобы спасли в XXIII веке, отказав в помощи тысячам больных в XXI.
Меня всегда интересовало: что такое музыка? Ну понятно- произведение искусства. Как книга, живопись, скульптура. Но и книгу и картину и статую можно потрогать, перепродать наконец! А музыку?
Картина изображает предмет или человека. Музыка непосредственно воспроизводит эмоциональные состояния и черты характера.
Одни мелодии вызывают печаль, другие — возбуждение, третьи — спокойствие и мужество.
Причём мы испытываем эти состояния, даже когда ничего подобного в нашей собственной жизни не происходит.
музыка не обязательно рассказывает нам о переживании. Она заставляет нас переживать
Когда мы слушаем симфонию, внутри нас словно разворачивается целая человеческая жизнь: борьба, страсть, тревога, счастье, отчаяние.
Но попробуйте объяснить, какие именно события изображает эта симфония.
Никаких конкретных событий нет.
И тем не менее переживание вполне реально.
И ещё один парадокс: музыку невозможно перевести на другой язык, не потеряв саму музыку.
Литературное произведение можно пересказать. Содержание картины можно описать.
Но попробуйте словами пересказать ноктюрн Шопена, не сыграв ни единой ноты!
В «Крейцеровой сонате» Толстого герой, Позднышев, рассуждает о первой части сонаты Бетховена.
Он называет музыку страшной силой и задаётся вопросами: что это такое, что она делает с человеком и почему действует именно так?
Причём он категорически отвергает привычную мысль, будто музыка обязательно облагораживает.
Его аргумент гораздо тревожнее.
Музыка вызывает в человеке мощное эмоциональное возбуждение, не объясняя ему, что с этим возбуждением делать.
И герой приходит к пугающему выводу: как можно позволять кому угодно оказывать подобное воздействие на других людей? Он сравнивает это воздействие с гипнозом и вспоминает, что в Китае музыка была государственным делом.
Музыка — не развлечение. Это способ воздействия на человека, а через него — на общество.
При этом ещё Платон писал: Ритм и гармония глубже всего проникают в душу и сильнее всего овладевают ею, принося с собой благородство, если человек воспитан правильно, и противоположное — если неправильно. Он вообще считал, что в принципе изменение музыкальных ладов способно расшатать фундаментальные общественные и политические установления.
И предлагал строго регулировать музыкальное воспитание граждан «идеального» государства.
⏫️⏫️⏫️Смысл её позиции: ГЗТ (гормонозаместительная терапия) прежде всего должна назначаться по клиническим показаниям для лечения симптомов и некоторых конкретных задач, а не как универсальная anti-aging терапия для каждой женщины.
Эстроген действительно помогает при приливах, генитоуринарном синдроме, предупреждает потерю костной массы и у некоторых женщин улучшает сон через уменьшение симптомов. Но из этого нельзя автоматически делать вывод: «эстроген всем женщинам после 50 для продления жизни».
Мне кажется, это самая здравомыслящая часть статьи: не повторять ошибку 2002 года наоборот.
5. Появились хорошие негормональные лекарства
Ещё одно позитивное изменение: теперь выбор не сводится к «эстроген или терпеть».
В статье отдельно выделяются новые препараты, влияющие на нейрокининовую систему терморегуляции, прежде всего fezolinetant и elinzanetant. Они предназначены для лечения умеренных и тяжёлых приливов/ночных потов и позволяют помочь женщинам, которые не хотят или не могут получать гормоны.
Раньше врачи часто использовали для этой цели довольно «обходные» средства: некоторые SSRI/SNRI, габапентин, оксибутинин. Новые препараты более непосредственно воздействуют на механизм вазомоторных симптомов.
Долгосрочных данных у новых препаратов, естественно, меньше, чем у старых средств, но сама статья считает это реальным прогрессом, а не маркетинговым шумом.
6. Где начинается «Дикий Запад»: compounded bioidentical hormones
Очень большая индустрия выросла вокруг так называемых индивидуально приготовленных биоидентичных гормонов.
Их продают под привлекательной идеей: сдаём женщине массу анализов — иногда кровь, слюну и т. д. — определяем её «идеальный гормональный профиль» и затем аптека готовит индивидуальную комбинацию.
JAMA относится к этому крайне скептически.
Профессиональные общества предпочитают зарегистрированные стандартные препараты, поскольку у них контролируются дозировка, чистота и фармакокинетика. У compounded preparations такой стандартизации меньше. Кроме того, ежедневные колебания уровней гормонов делают попытку «подогнать женщину под лабораторное идеальное число» весьма сомнительной.
Faubion формулирует интересную мысль: лечение по какому-то универсальному «оптимальному уровню гормонов» — это фактически антипод персонализированной медицины. Лечить надо женщину и её симптомы, а не красивый график лабораторных цифр.
7. Тестостерон: здесь особенно много преувеличений
Вот это сейчас одна из наиболее горячих областей.
У тестостерона для женщин действительно есть доказательное применение: он может улучшать сексуальное желание у части постменопаузальных женщин с hypoactive sexual desire disorder.
Но рынок сделал следующий скачок: тестостерон начали предлагать практически как женский «гормон молодости» — для энергии, ясности мозга, увеличения мышечной массы, снижения веса, улучшения настроения и общего vitality.
JAMA говорит: для этих широких обещаний убедительной доказательной базы пока нет.
И это не совсем безобидная терапия. При избыточной дозе возможны андрогенные эффекты, включая алопецию и огрубение голоса; изменение голоса может быть необратимым. Поэтому логика «немного тестостерона каждой женщине после 50 не повредит» авторами явно не поддерживается.
8. Пептиды, GLP-1, каннабис и прочая «оптимизация»
Статья отмечает, что запрос уже давно вышел за пределы приливов. Женщины хотят лечить одновременно:
сон, раздражительность, снижение либидо, ухудшение памяти, изменение кожи и волос, увеличение веса и потерю мышечной массы.
Отсюда интерес к GLP-1-агонистам, различным пептидам, каннабису и огромному числу wellness-интервенций. Но доказательность здесь очень неоднородна. Главное предупреждение статьи: наличие красивого физиологического объяснения ещё не означает наличия доказанного клинического эффекта.
9. БАДы — самый большой и одновременно самый туманный сектор
Вероятно, именно здесь денег больше всего, а качественных данных меньше всего.
Сегодня день рождения Лермонтова. Вот уж «кавалергарда век недолог»!
Яркая короткая жизнь, которую помнят уже 200 лет. «Живи быстро- умри молодым!»
Что у него там было в душе, что её так бередило…… Что он смог создать «Княжну Мэри» и «Валерик»!
В этих 2-х произведениях для меня весь Лермонтов!
«Я к вам пишу случайно; право
Не знаю как и для чего.
Я потерял уж это право.
И что скажу вам? — ничего!
Что помню вас? — но, Боже правый,
Вы это знаете давно;
И вам, конечно, все равно.И знать вам также нету нужды,
Где я? что я? в какой глуши?
Душою мы друг другу чужды,
Да вряд ли есть родство души.
Страницы прошлого читая,
Их по порядку разбирая
Теперь остынувшим умом,
Разуверяюсь я во всем.
Смешно же сердцем лицемерить
Перед собою столько лет;
Добро б еще морочить свет!
Да и при том что пользы верить
Тому, чего уж больше нет?..
Безумно ждать любви заочной?
В наш век все чувства лишь на срок;
Но я вас помню — да и точно,
Я вас никак забыть не мог!
Во-первых потому, что много,
И долго, долго вас любил,
Потом страданьем и тревогой
За дни блаженства заплатил;
Потом в раскаяньи бесплодном
Влачил я цепь тяжелых лет;
И размышлением холодным
Убил последний жизни цвет.
С людьми сближаясь осторожно,
Забыл я шум младых проказ,
Любовь, поэзию, — но вас
Забыть мне было невозможно…»
Потом описание жестокого и кровавого боя и:
«Но я боюся вам наскучить,
В забавах света вам смешны
Тревоги дикие войны;
Свой ум вы не привыкли мучить
Тяжелой думой о конце;
На вашем молодом лице
Следов заботы и печали
Не отыскать, и вы едва ли
Вблизи когда-нибудь видали,
Как умирают. Дай вам Бог
И не видать: иных тревог
Довольно есть. В самозабвеньи
Не лучше ль кончить жизни путь?
И беспробудным сном заснуть
С мечтой о близком пробужденьи? Теперь прощайте: если вас
Мой безыскусственный рассказ
Развеселит, займет хоть малость,
Я буду счастлив. А не так? —
Простите мне его как шалость
И тихо молвите: чудак!..»
Ну а «княжна Мэри?
Я каждый раз перечитываю с очень смешанными чувствами… Но читаю от первой до последней строчки как завороженный…
«Княжна, – сказал я, – вы знаете, что я над вами смеялся?.. Вы должны презирать меня. На ее щеках показался болезненный румянец. Я продолжал: – Следственно, вы меня любить не можете… Она отвернулась, облокотилась на стол, закрыла глаза рукою, и мне показалось, что в них блеснули слезы.
-Боже мой! – произнесла она едва внятно. Это становилось невыносимо: еще минута, и я бы упал к ногам ее. – Итак, вы сами видите, – сказал я сколько мог твердым голосом и с принужденной усмешкой, – вы сами видите, что я не могу на вас жениться, если б вы даже этого теперь хотели, то скоро бы раскаялись. Мой разговор с вашей матушкой принудил меня объясниться с вами так откровенно и так грубо; я надеюсь, что она в заблуждении: вам легко ее разуверить. Вы видите, я играю в ваших глазах самую жалкую и гадкую роль, и даже в этом признаюсь; вот все, что я могу для вас сделать. Какое бы вы дурное мнение обо мне ни имели, я ему покоряюсь… Видите ли, я перед вами низок. Не правда ли, если даже вы меня и любили, то с этой минуты презираете? Она обернулась ко мне бледная, как мрамор, только глаза ее чудесно сверкали. – Я вас ненавижу… – сказала она. Я поблагодарил, поклонился почтительно и вышел….»
Или:
«Грушницкий! – сказал я, – еще есть время; откажись от своей клеветы, и я тебе прощу все. Тебе не удалось меня подурачить, и мое самолюбие удовлетворено; вспомни – мы были когда-то друзьями… Лицо у него вспыхнуло, глаза засверкали. – Стреляйте! – отвечал он, – я себя презираю, а вас ненавижу. Если вы меня не убьете, я вас зарежу ночью изза угла. Нам на земле вдвоем нет места… Я выстрелил… »