MaxДОКТОР МЯСНИКОВ

Завтра в программе «ДМ» будет в том числе и про грыжи межпозвоночных дисков. «Горячая тема». Коротко: 1.Грыжа/протрузия — чаще часть естественного старения позвоночника. С возрастом изменения дисков находят у большинства людей, в том числе без боли. 2. Лечим человека, а не картинку на МРТ. Симптоматическая грыжа- диагноз клинический. Диагноз и тактика прежде всего определяются симптомами и осмотром. 3. МРТ не являемся обязательной частью диагностики. МРТ нужно в редких случаях. В первую очередь — при «красных флагах», выраженном неврологическом дефиците или затяжном течении. 4. Подавляющее число грыж со временем уменьшаются сами, а симптомы проходят. 5. Операция- не является стандартом лечения. Подавляющему большинству она не нужна. 6. Постель не лечит. Чем раньше человек возвращается к посильной активности, тем лучше. Двигаться можно и нужно, даже если умеренная боль сохраняется. Боль сама по себе не означает, что вы «разрушаете позвоночник». 7. Главное лекарство для большинства грыж: время+движение

Интересный разговор о проблемах ожирения на страницах JAMA. Food Politics, Obesity, and the “Wicked Mess” We Are In A Healthy Dialogue With Marion Nestle Итак-эпидемию ожирения нельзя объяснить внезапным падением силы воли миллионов людей. Изменилась среда — и она стала систематически подталкивать человека есть больше. До 1980 года распространённость ожирения в США десятилетиями оставалась относительно стабильной, а затем резко пошла вверх. Генетика населения за 20 лет не изменилась, а снижение физической активности, по её мнению, недостаточно велико, чтобы объяснить весь рост веса. Значит, надо смотреть прежде всего на пищевую среду. Еды стало физически слишком много. В статье приводит яркую цифру: доступность калорий в американской продовольственной системе выросла примерно с 3200 ккал на человека в сутки в 1980 г. до 4000 ккал к 2000 г. предложение стало огромным. Для производителей возникла экономическая задача: если рынок уже насыщен, как заставить людей покупать и есть ещё больше? Ответ индустрии: еда везде + огромные порции + сверхвкусные продукты. Еда появилась там, где раньше её практически не было: магазины одежды, книжные, библиотеки, рабочие места. Одновременно выросли размеры порций, а ультрапереработанные продукты стали конструировать так, чтобы их было трудно перестать есть: сочетания жира, сахара, соли, текстуры, ароматизаторов. Статья формулирует это как появление среды «eat more» — “ешь больше”. Поэтому “просто меньше ешь” — слишком примитивный совет. Человек принимает решения не в вакууме: на него круглосуточно воздействуют доступность, цена, реклама, размер упаковки и ассортимент. Особенно сильно это бьёт по людям с меньшими доходами: здоровая еда может быть менее доступной, может не быть времени готовить, нормальной кухни или даже необходимых бытовых условий. То есть личная ответственность существует, ошибка делать её главным объяснением общественной эпидемии. Связано это и с экономической моделью. Логика проста: пищевой компании недостаточно хорошо кормить людей — ей надо из квартала в квартал продавать больше. А когда населению уже предлагается около 4000 ккал на человека в день, дальнейший рост продаж неизбежно означает борьбу за то, чтобы человек ел чаще и больше

Россельхознадзор и куры. 🐔. Я- владелец кур и петуха и не сразу врубился. Я проверил- да, что-то там про то, что этот учет нам на пользу, да- а вдруг птичий грипп и их уничтожить надо… звучит жидковато (для меня). Самое время раздражать людей неочевидными нововведениями. Кого ни спрошу, в ответ одно: «….., они там ……!» ну наверное народ не прав, чиновники же все продумали, да?! PS. А яйца считаем? Я не проверил. Но если по логике этого Россельхоз как его там о угрозе птичьего гриппа, то надо: вирус содержит и само яйцо и скорлупа

1 сентября. Школа. Я никак не закончу писать очередную книгу, но вот выдержка из неё как раз про школу: « в 10-12 лет детство практически заканчивается. Родители об этом забывают или не знают. К этому времени все основные представления о жизни уже сформировались. Да- они будут меняться, совершенствоваться, но поговорите серьезно со своим ребенком этого возраста. Они уже абсолютно все к этому возрасту понимают, пусть ещё наивно, не зрело, но принцип они уже усвоили. Что им нужно объяснить, так это то, что сейчас-то время, которое во многом определит их последующую жизнь. Именно это объяснить-самое трудное. Они ещё не умеют планировать, они живет здесь и сейчас. Я в детстве очень хотел научиться драться! Ходил на секции борьбы и бокса. И очень обижался, что вместо спаррингов нас заставляли бегать кроссы, играть в баскетбол, прыгать, растягиваться. «А драться когда будем?!» Не понимал, что без соответствующей физподготовки, любой спарринг будет именно простая драка, а не соревнование силе и ловкости. То же и в школьной жизни. Подросток сталкивается со многими предметами, которые ему трудны и не интересны. И мотивации ломаться над ними у него нет. Да и школьные программы уж больно прямолинейно грубы. Но тут, как в спорте- без общей подготовки движение вперед не возможно. В школе мы учимся не столько тем или иным предметам, сколько приобретаем навык работать, не сдаваться, преодолевать. Без этого навыка потом будет жить очень трудно, все мечты так и останутся мечтами. Посмотрите: в каждом классе есть самые красивая девочка и самый умный и развитый мальчик. Им все легко дается, они в фаворитах у учителей, им завидуют сверстники. Но в последующей жизни часто бывает так, что самая красивая в классе девочка очень несчастна в личной жизни, а подающий такие надежды мальчик становится «середнячком». Их обходят те, кому все давалось с трудом, которые вынуждены были научиться бороться и преодолевать»

⏫️⏫️⏫️⏫️Кальций и витамин D имеют свои конкретные показания; появляются интересные данные, например, по креатину в сочетании с силовыми тренировками для поддержания мышечной силы у женщин среднего возраста. Есть небольшие исследования некоторых растительных средств. То есть позиция не «БАД = шарлатанство», а другая: для каждого продукта отдельно спросить — есть ли клиническая доказательная база именно для заявленного эффекта? 10. Социальные сети одновременно помогают и вредят Авторы не демонизируют TikTok, Instagram или даже ChatGPT. Благодаря интернету женщины впервые массово поняли, что приливы, нарушения сна, сексуальные проблемы и многие другие симптомы можно обсуждать и лечить. Но сейчас пациентка нередко приходит к врачу после нескольких часов TikTok уже с готовым списком из эстрогена, прогестерона, тестостерона, DHEA, пептидов и десяти добавок. Соцсеть прекрасно способна сказать женщине: «обрати внимание на эту проблему». Но она не способна определить индивидуальные противопоказания и выбрать лечение конкретному человеку. Суть всей статьи в одной формуле Мне кажется, JAMA хочет сказать следующее: Двадцать лет медицина недолечивала менопаузу. Теперь существует риск начать её перелечивать. То есть раньше женщине говорили: «Это возраст, потерпите». При этом существуют настоящие «медицинская пустыня в отношении менопаузы»— места, где трудно найти врача, который действительно разбирается в менопаузе. Женщину могут отправлять отдельно к урологу из-за недержания, к ревматологу из-за суставов, к психологу из-за настроения и т. д., хотя нужен врач, понимающий весь переходный период в комплексе. Сегодня рынок иногда говорит: «У вас дефицит всего — эстрогена, прогестерона, тестостерона, пептидов, витаминов — давайте всё оптимизируем». И оба подхода неправильны. Правильная середина выглядит так: признавать менопаузу реальным медицинским состоянием, активно лечить симптомы, не бояться обоснованной MHT, использовать современные негормональные препараты, но не превращать естественное старение женщины в тотальную эндокринную недостаточность, требующую десятка препаратов. Именно поэтому ответ JAMA на вопрос «Gold Rush или Wild West?» фактически — и то и другое одновременно. Интерес, инвестиции и новые лекарства — прекрасны; опережающий доказательства маркетинг — нет.

В то же время JAMA специально не предлагает выбросить все добавки в одну мусорную корзину. Есть разные уровни доказательности.⏬️⏬️⏬️

⏫️⏫️⏫️Смысл её позиции: ГЗТ (гормонозаместительная терапия) прежде всего должна назначаться по клиническим показаниям для лечения симптомов и некоторых конкретных задач, а не как универсальная anti-aging терапия для каждой женщины. Эстроген действительно помогает при приливах, генитоуринарном синдроме, предупреждает потерю костной массы и у некоторых женщин улучшает сон через уменьшение симптомов. Но из этого нельзя автоматически делать вывод: «эстроген всем женщинам после 50 для продления жизни». Мне кажется, это самая здравомыслящая часть статьи: не повторять ошибку 2002 года наоборот. 5. Появились хорошие негормональные лекарства Ещё одно позитивное изменение: теперь выбор не сводится к «эстроген или терпеть». В статье отдельно выделяются новые препараты, влияющие на нейрокининовую систему терморегуляции, прежде всего fezolinetant и elinzanetant. Они предназначены для лечения умеренных и тяжёлых приливов/ночных потов и позволяют помочь женщинам, которые не хотят или не могут получать гормоны. Раньше врачи часто использовали для этой цели довольно «обходные» средства: некоторые SSRI/SNRI, габапентин, оксибутинин. Новые препараты более непосредственно воздействуют на механизм вазомоторных симптомов. Долгосрочных данных у новых препаратов, естественно, меньше, чем у старых средств, но сама статья считает это реальным прогрессом, а не маркетинговым шумом. 6. Где начинается «Дикий Запад»: compounded bioidentical hormones Очень большая индустрия выросла вокруг так называемых индивидуально приготовленных биоидентичных гормонов. Их продают под привлекательной идеей: сдаём женщине массу анализов — иногда кровь, слюну и т. д. — определяем её «идеальный гормональный профиль» и затем аптека готовит индивидуальную комбинацию. JAMA относится к этому крайне скептически. Профессиональные общества предпочитают зарегистрированные стандартные препараты, поскольку у них контролируются дозировка, чистота и фармакокинетика. У compounded preparations такой стандартизации меньше. Кроме того, ежедневные колебания уровней гормонов делают попытку «подогнать женщину под лабораторное идеальное число» весьма сомнительной. Faubion формулирует интересную мысль: лечение по какому-то универсальному «оптимальному уровню гормонов» — это фактически антипод персонализированной медицины. Лечить надо женщину и её симптомы, а не красивый график лабораторных цифр. 7. Тестостерон: здесь особенно много преувеличений Вот это сейчас одна из наиболее горячих областей. У тестостерона для женщин действительно есть доказательное применение: он может улучшать сексуальное желание у части постменопаузальных женщин с hypoactive sexual desire disorder. Но рынок сделал следующий скачок: тестостерон начали предлагать практически как женский «гормон молодости» — для энергии, ясности мозга, увеличения мышечной массы, снижения веса, улучшения настроения и общего vitality. JAMA говорит: для этих широких обещаний убедительной доказательной базы пока нет. И это не совсем безобидная терапия. При избыточной дозе возможны андрогенные эффекты, включая алопецию и огрубение голоса; изменение голоса может быть необратимым. Поэтому логика «немного тестостерона каждой женщине после 50 не повредит» авторами явно не поддерживается. 8. Пептиды, GLP-1, каннабис и прочая «оптимизация» Статья отмечает, что запрос уже давно вышел за пределы приливов. Женщины хотят лечить одновременно: сон, раздражительность, снижение либидо, ухудшение памяти, изменение кожи и волос, увеличение веса и потерю мышечной массы. Отсюда интерес к GLP-1-агонистам, различным пептидам, каннабису и огромному числу wellness-интервенций. Но доказательность здесь очень неоднородна. Главное предупреждение статьи: наличие красивого физиологического объяснения ещё не означает наличия доказанного клинического эффекта. 9. БАДы — самый большой и одновременно самый туманный сектор Вероятно, именно здесь денег больше всего, а качественных данных меньше всего.

Очень интересная статья Wild West or Gold Rush: How Long-Neglected Menopause Care Has Spawned a Booming Marketplace По моему заданию GPT ее хорошо изложил, точно передал смысл статьи: почему после десятилетий почти полного игнорирования менопаузы возник гигантский рынок — от вполне доказательной гормональной терапии до БАДов, пептидов и «оптимизации гормонов». Главный вопрос статьи вынесен в заголовок: это долгожданная золотая лихорадка, наконец привлёкшая деньги и внимание к женскому здоровью, или медицинский Дикий Запад, где маркетинг идёт впереди науки? 1. Как вообще возник этот рынок? Авторы начинают с довольно парадоксальной ситуации. Женщина 45–55 лет сегодня открывает Instagram, TikTok или интернет — и обнаруживает сотни средств «от менопаузы»: гормоны, тестостерон, индивидуально приготовленные «bioidentical hormones», витамины, травы, препараты для волос, сна, либидо, памяти, веса и т. д. Параллельно появились специализированные telehealth-клиники и стартапы. И спрос действительно огромный. Stephanie Faubion из Mayo Clinic и The Menopause Society формулирует причину довольно метко: появилась большая группа хорошо информированных женщин 40–50 лет, у которых есть деньги, ощущение приближающегося возрастного перехода и огромная неудовлетворённая медицинская потребность. То есть рынок возник не на пустом месте. Медицина сама много лет оставляла вакуум — теперь его заполнили и нормальные врачи, и предприниматели, и инфлюенсеры. 2. Почему медицина потеряла менопаузу на 20 лет? Ключевой исторический момент — Women’s Health Initiative, 2002 год. После публикации результатов исследования комбинации эстрогена с прогестином возникло впечатление, что menopausal hormone therapy резко повышает риск рака молочной железы, инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний. Последствия были колоссальными: миллионы женщин прекратили терапию, врачи перестали её назначать, а обучение лечению менопаузы практически исчезло даже из медицинских программ. Faubion говорит по смыслу: в течение двадцати лет мы это практически не преподавали и не обсуждали. Позже выяснилось, что первоначальная интерпретация WHI была слишком грубой: многое зависит от возраста, времени после наступления менопаузы, конкретного гормона, пути введения и исходного риска женщины. И вот здесь JAMA делает важный разворот: маятник тогда качнулся слишком далеко в сторону страха перед гормонами, а сегодня он рискует качнуться слишком далеко в противоположную сторону — в представление, что гормоны нужны практически всем. 3. Что действительно имеет сильную доказательную базу? Здесь мнение опрошенных экспертов практически едино: менопаузальная гормональная терапия остаётся самым эффективным лечением вазомоторных симптомов — приливов и ночных потов. Для здоровой женщины моложе 60 лет либо находящейся примерно в пределах 10 лет от начала менопаузы со значимыми симптомами соотношение пользы и риска у правильно подобранной терапии обычно благоприятное. JAMA подчёркивает, что современные профессиональные общества сейчас именно так на неё и смотрят. И возникает забавный парадокс: на фоне огромного современного шума вокруг менопаузы нормальная доказательная гормональная терапия остаётся чрезвычайно недоиспользованной. В статье приводится исследование Mayo Clinic: в 2023 году её получали всего около 1,7% женщин с менопаузальными симптомами, тогда как до истории с WHI гормоны использовала примерно четверть соответствующей популяции. Причина — до сих пор сохраняющийся страх у врачей и недостаток нормального обучения менопаузальной медицине. 4. Но гормоны — не «лекарство долголетия» Это, пожалуй, одна из самых важных мыслей статьи. Сегодня возникла противоположная мода: женщины приходят к врачу с убеждением, что им не просто можно, а необходимо назначить эстроген, иначе врач якобы лишает их средства профилактики старения, деменции, инфаркта и всех хронических болезней. Nanette Santoro, участвовавшая в WHI и SWAN, предостерегает именно от этого.⏬️⏬️⏬️